Je potřeba luteální podpory v modifikovaných přirozených cyklech zmrazených cyklů přenosu embryí

Cíl: Cílem tohoto RCT je posoudit, zda použití luteální podpory zlepšuje výsledek ošetření modifikovaného přirozeného cyklu zmrazeného přenosu embryí (FET).

Pozadí: Bez progesteronu není těhotenství. Po ovulaci se endokrinní funkce změn folikulu a progesteron nahrazující estradiol stává jeho hlavním sekrečním produktem. Ve folikulární fázi zvyšující se množství estradiolu vylučovaného rostoucím folikulem vytváří endometrium, zatímco v luteální fázi progesteronu, hlavní produkt corpus luteum, připravuje endometrium na implantaci. Tento proces se nazývá decidualizace. Pokud dojde k implantaci, lidský chorionický gonadotropin (HCG) vylučovaný trofopblasty udržuje funkci corpus luteum. Tato pokračující aktivita musí být udržována až do 7-9 týdne těhotenství, když je hormonální sekretovací aktivita převzata placentou (luteo-placentální posun) a corpus luteum regress.

Během in vitro oplodnění (IVF) se gonadotropiny používají k vyvolání multifolikulárního vývoje, a proto se vytváří po vyhledávání oocytů („ovulace“) více korpora lutea. Současně, částečně kvůli suprafyziologickým hladinám steroidů dosažených během stimulace a částečně k odstranění hmoty granulosové buněčné hmoty během vyhledávání, zůstává aktivita těchto copora lutea nedostatečná a luteální podpora, především ve formě progesteronu, k dosažení úspěchu.

Kryokonzervace embryí byla k dispozici brzy po prvním úspěšném ošetření IVF. U některých ošetření IVF je kryokonzervace voleno naplánována, zatímco v jiných jsou nadbytečná embrya zmrazena. V důsledku aktuálně dostupné technologie vitrifikace lze při rozmrazení očekávat téměř 100% přežití.

Zmrazená embrya mohou být přenesena podle různých protokolů:

1. Skutečný přirozený cyklus FET (TNC-Fet): V těchto případech je spontánní růst folikulů následován spontánní ovulací a načasování přenosu embrya (ET) je načasováno podle spontánního luteinizačního hormonu (LH) přepětí (LH)
2. Modifikovaný přirozený cyklus FET (MNC-Fet): V těchto případech je růst folikulů spontánní, ale ovulace je indukována injekcí HCG, jakmile folikul dosáhne zralosti a ET je načasován do spouštěcí injekce
3. Stimulovaný cyklus FET (SNC-Fet): V těchto případech je růst folikulů indukován perorálními látkami nebo gonadotropiny a jakmile se olověný folikul dosáhne injekce HCG zralosti, je vyvolán ovulaci a ET je časově načasován v injekci spouště
4. Umělý cyklus náhrady hormonů (HRT-Fet): V těchto případech nejsou vaječníky aktivní, ale estradiol je dán pro vytváření endometria a jakmile je dosaženo správné tloušťky progesteronu, aby se připravil na implantaci podle dostupných důkazů, jsou různé přístupy stejně účinné. Mnoho klinik upřednostňuje cyklus HRT, protože umožňuje flexibilní plánování přenosu embryí. Nedávné publikace však vykázaly vyšší výskyt hypertenzních komplikací během těhotenství koncipovaných v HRT cyklu. Toto pozorování se posunulo, aby se znovu zaměřilo na léčbu FET přirozeného cyklu.

Společným tématem v cyklech MNC, TNC a SNC FET je to, že se vytvoří corpos luteum a jeho aktivita není ohrožena hladinami suprafyziologických steroidů a získáváním oocytů. Navzdory tomu, na většině klinik, podobně jako čerstvé IVF-ets, je luteální podpora podávána také v cyklech FET. Výhoda luteální podpory v cyklech NC-Fet je však sporná. Různé skupiny studovaly potenciální výhody luteální podpory v různých typech na cyklech NC-Fet.

Jedna studie ukázala, že šance na porod se snížila (25,7% vs 41,1%) v TNC FET cyklech, když byla hladina progesteronu v séru pod 10 ng/ml. Další studie, založená na výsledku téměř 400 FET cyklů, nedokázala najít výhodu s luteální podporou. Na základě výsledku různých typů cyklů FET však pozorovali nižší porodnou míru živé, když byla hladina progesteronu v séru pod 7,8 ng/ml. Nakonec také pozorovali suboptimální výsledek, když hladina progesteronu v séru byla přes 20,3 ng/ml. Nakonec, jiná skupina, nezjistila rozdíl v hladinách progesteronu u těhotných a nejistých účastníků nepoužívající luteální podporu v RCT. Rovněž nebyli schopni identifikovat úroveň progesteronu, která by mohla rozlišit těhotné a nejisté ženy.

Několik RCT hodnotilo potenciální výhody luteální podpory. Jedna výzkumná skupina náhodně přiřadila ženy k luteální podpoře vs žádnou luteální podporu v RCT MNC-Fet. Ve dvou skupinách byly klinické těhotenství, potrat a porod. Další skupina ve studii podobného návrhu také neprokázala zlepšený klinický výsledek s luteální podporou v cyklech MNC-Fet. Dva větší RCT TNC-Fet však uvedly zlepšený klinický výsledek s luteální podporou. Metaanalýzy vykázaly protichůdné výsledky. Jeden prokázal zlepšenou živou porodnost s luteální podporou v TNC-Fet, zatímco v MNC-FET cyklech nezjistil žádný přínos. Whiel další dvě metaanalýzy zjistily vyšší míru klinického těhotenství v cyklech s podporou progesteronu. Stručně řečeno, lze dojít k závěru, že literatura je v rozporu s výhodami luteální podpory v cyklech MNC-Fet a dokonce diskutuje o potenciálním negativním účinku vysokých hladin progesteronu v séru.

Na základě výše uvedeného vyvstává otázka, zda existuje potřeba luteální podpory při léčbě MNC-Fet? Protokol studie: Aby odpověděli na tuto otázku, vyšetřovatelé plánují provádět prospektivní multicentrickou randomizovanou pilotní studii.

Vyšetřovatelé plánují zapsat ženy ve věku 18–40 let (v době vitrifikace), které mají alespoň jeden dobrý morfologický blastocyst (BC) zmrazený (morfologie 2AA, 2BA, 2BB, 3AA, 3BA, 3BA, 4AA, 4BA, 4BB, 5AA, 5BA, 5BB, PLÁNOVÁNÍ A PLÁNOVÁNÍ A PLÁNU Jednorázový přenos blastocyst zmrazeného rozmrazení. Kromě toho se platí následující kritéria pro zařazení:

• Věk 18-40 let v době vitrifikace
• Alespoň jedna kvalitní BC zmrazená
• Plánované 1 BC ET
• <3 selhal předchozí ETS
• Délka cyklu mezi 21-35 dny
• Index tělesné hmotnosti (BMI): 18-35 kg/m2
• Nerušená dutina dělohy založená na hysteroskopii, hysteronovém solpingogramu, solina sonohysterogramu
• Souhlas s účastí

Budou použita následující kritéria pro vyloučení:

• Věk <18 z více než 40 v době vitrifikace
• BMI: <18 kg/m2 nebo> 35 kg/m2
• Plánované ET více než 1 embryo
• Nepravidelné cykly (<21 nebo> 35 dní)
• Použití jiného protokolu než MNC-Fet
• Nedostatek dobrých morfologických blastocyst
• Žádný důkaz pro vývoj spontánního folikulu (žádný dominantní (> 17 mm) folikul do 20. dne cyklu)
• Pacient s anamnézou opakujících se potratů
• Přítomnost hydrosalpinxu
• Nepravidelná dutina dělohy
• Pozitivní test na HIV, hepatitidu B nebo c
• Nedostatek souhlasu
• Kontraindikace použití HCG nebo vaginálního progesteronu
• Použití ředitelů krve (aspirin, heparin s nízkou molekulovou hmotností)

Protokol léčby:

• Před zahájením cyklu FET (nejnovější na první folikulometrii) se získá informovaný souhlas
• První ultrazvuk je naplánován od 9–12 dnů cyklu; Skenování se opakuje za 2-3 dny, pokud folikul není dostatečně velký nebo pokud je endometrium tenký (<7 mm)
• Měření progesteronu v séru v době posledního ultrazvuku. Pokud je hodnota> 1,5 ng/ml, je cyklus zrušen. Pokud je hladina progesteronu <1,5 ng/ml a folikul dosáhl nejméně 17 mm v průměrech HCG (250 mcg rekombinantní HCG, ovitrelle) se podává ve večerních hodinách (7-10 pm)
• 5-6 dní po injekci spouště, nejnovější v AM plánované FET, se znovu měří sérový progesteron. Pokud je hodnota pod 10 ng/ml (31,8 nmol/l), je zahájena vaginální luteální podpora a zatímco budeme pokračovat s ET, pacient vypadne z RCT. V těchto případech vyšetřovatelé používají „progesteronovou záchranu“, jak se ukázalo, že udržuje klinickou účinnost, když je hladina progesteronu před přenosem nízká.

• Ti, kteří mají hladinu progesteronu> 10 ng/ml (31,8 nmol/l), budou randomizovány do jedné z následujících 3 skupin v den FET (RHCG + 7):

  1. Žádná luteální podpora
  2. 2x200 mg vaginální podpora progesteronu luteální (Utrogestan) počínaje dnem ET
  3. 2x200 mg vaginální podpora progesteronu luteální (Utrogestan) počínaje dnem ET + 125 mcg rhcg s.c. (1/2 AMP Ovitrelle) V den ET a 62,5 mcg RHCG S.C. (1/4 AMP Ovitrelle) O 4 dny později. Na základě velmi omezených údajů byl zvýšen potenciální negativní účinek hladiny progesteronu vysoké fáze luteální fáze. Lze předpokládat, že vysoký progesteron, prostřednictvím negativního zpětného pozadí, snižuje uvolňování hypofýzy LH a může způsobit luteální nedostatečnost a nakonec by mohlo být zodpovědné za snížený klinický úspěch. Pokud by tomu tak bylo, další malé dávky HCG podávané v den ET a o 4 dny později mohly „zachránit“ corpus luteum. Toto je racionální pro další použití HCG ve 3. skupině.
• 6-8 dní po měření progesteronu ET
• 12-13 dní po ET sérové ​​beta HCG a progesteronu, aby se zkontrolovala pro implantaci
• 3 +/- 0,5 týdnů později bude provedeno vaginální ultrazvuk, aby se zkontrolovala pro klinické těhotenství
• Opakované ultrazvuk bude provedeno v 10-12 týdnu těhotenství (primárním porodním poskytovatelem), aby bylo možné posoudit probíhající těhotenství
• Po dokončení údajů o těhotenství budou shromážděny na parametrech výsledků (potenciální hypertenzní komplikace [gestační hypertenze, preeklampsie, eklampsie] Během těhotenství, gestační věk při porodu, porodní váha, Apgar skóre) randomizace: randomizace bude provedena podle počítačově generovaného randomizačního seznamu (www.Randomizer.org). Připravený seznam bude přístupný všem subvestigátorům online. Účastníkům, kteří podepíší informovaný souhlas a dosáhnou spouštěcí injekce HCG, bude přidělena další možnost ošetření v seznamu randomizace.

Oslepující: Ani účastníci, ani vyšetřovatelé nebudou oslepeni za úkol.

Placebo: Studie nebude zahrnovat použití placeba. Ukončení: Účastníci, kteří nedosáhnou spouštěcího dne HCG, navzdory podepsání formuláře souhlasu z studie (skutečné předčasné ukončení studia) a nebudou randomizovány. Ti, kteří jsou randomizováni, ale nemají ET pro přenos bez dostupného embrya po rozmrazení nebo jiné důvody, budou v analýze záměru léčby, ale nebudou v analýze PER zvažovány.

Výpočet velikosti vzorku: Protože není známo, jaká by byla očekávaná míra těhotenství bez luteální podpory a zda by se to lišilo ve srovnání s léčbami, které se týkají luteální podpory jako prvního kroku, vyšetřovatelé plánují pilotní studii. Cílem je mít 180 pacientů podepsat informovaný souhlas (60 potenciálních pacientů na rameno). Očekává se, že 20% účastníků nedosáhne ET (nedostatek vývoje folikulů, další komplikace před dnem ET, žádné dostupné embrya po rozmrazení), které by nechaly studii u 150 pacientů léčených na protokol.

Sběr dat: Data budou shromažďována ve strukturovaných souborech Excelu. Žádný parametr identifikující pacienta (jméno, identifikační číslo) nebude zahrnuto pouze číslo randomizace. Název spojený s číslem randomizace bude odebrán v samostatném souboru sub vyšetřovatelem a nebude předán hlavnímu vyšetřovateli. Hlavní vyšetřovatel obdrží pouze anonymizovaná data a kombinovaný anonymní datový soubor bude sdílen se statistikem. Budou shromážděny následující parametry:

• Věk při kryokonzervaci
• Počet předchozích ETS
• BMI
• Kouření (ano-ne)
• Úroveň progesteronu před spouštěčem (NMOL/L)
• Den spouštěcího výpočtu od 1. dne cyklu
• Tloušťka endometria při posledním skenování (mm)
• Přesná kvalita embryí (Gardner Score)
• Snadnost ET (dvě kategorie: snadné vs obtížné [potřeba tenakula, sedace, tuhý katétr])
• Úroveň progesteronu 6-8 dní po spuštění RHCG
• HCG a Progesteron 12-13 dní po ET
• Klinické těhotenství (intrauterinní gestační vak; ano-ne)
• Probíhající, živé těhotenství v 10-12 týdnu (ano-ne)
• Živé narození
• Potrat (brzy: před 12. týdnem; pozdní týden 12–24 let.)
• Single vs více těhotenství
• Gestační věk při porodu
• Vaginální vs Cesaan dodávka
• Porodní hmotnost
• Apgar skóre
• Hypertenzní komplikace během těhotenství (ano vs ne)

Definice:

• Biochemické těhotenství: HCG> 10 IU/L
• Klinické těhotenství: Intrauterinní gestační vaku
• Probíhající těhotenství: Embryo se srdečním rytmem v 10-12 týdnu
• Včasný potrat: ztráta těhotenství před 12. týdnem
• Pozdní potrat: Ztráta těhotenství 12-24
• Živé narození: Dodávka po 24 týdnech těhotenství
• Doručení předčasného materiálu: Doručte před 37. týdnem těhotenství
• Velmi předčasné doručení: Dodávka před 32 těhotenstvím
• Nízká porodní hmotnost: <2500 g
• Velmi nízká porodní hmotnost: <1500 g

Statistická analýza: Výchozí demografická demografická, léčba FET a klinické výsledky budou porovnány ve třech různých skupinách správy luteální fáze. Kontinuální proměnné budou zobrazeny jako průměr +/- SD, zatímco kategorická proměnná jako počet a procento. Pro analýzu bude použit test ANOVA a Mann-Whitney U. Analýza podskupin je plánována na základě hladin progesteronu jak před spouštěčem (31,8-50, 50-100,> 100 nmol/l.) a 6-8 dní po spouště (<31,8, 31.8-50, 50-100,> 100 nmol/l). Analýza bude provedena také na základě záměru na léčbu a na protokol. Bude provedeno po hoc srovnání různých léčebných skupin k sobě navzájem.

Reference:

1. CSAPO AI, Pulkkinen MO, Wiest WG.Effects luteektomie a substituční terapie progesteronu u časných těhotných pacientů. Am J Obstet Gynecol. 1973 března 15; 115 (6): 759-65. doi: 10,016/0002-9378 (73) 90517-6.
2. Trounson A, Mohr L. Těhotenství člověka po kryokonzervaci, rozmrazení a přenosu embrya s osmi buněk. Příroda. 1983 20.-26. října; 305 (5936): 707-9. doi: 10.1038/305707a0.)
3. Lawrenz B, Couglan C, Melado L, Fatemi HM. Umění přenosu zmrazeného embrya: zpět do přírody! Gynekol endocrinol. 2020 červen; 36 (6): 479-483. doi: 10.1080/09513590.2020.1740918.
4. Glujovsky, r pesce, C Sueldo, Amq retamar, RJ Hart, Ciapponi. Endometriální příprava pro ženy podstupující přenos embryí se zmrazenými embryími nebo embryími odvozenými z oocytů dárců. Cochrane Database Syst Rev 2020 28. října; 10 (10): CD006359.
5. Bortoletto P, Prabhu M, Baker VL. Asociace mezi programovaným přenosem zmrazeného embrya a hypertenzními poruchami těhotenství. Hertil Steril. 2022 Nov; 118 (5): 839-848. doi: 10.1016/j.fertnstert.2022.07.025.
6. Gaggiotti-Marre S, Álvarez M, González-Prouria I, Parriego M, Garcia S, Martínez F, Barri PN, Polyzos NP, Coroleu B. Nízké hladiny progesteronu v den před přirozeným cyklem zamrzlé embryotrans jsou negativně spojeny s živě rodnou mírou. Hum Reprod. 2020 1. července; 35 (7): 1623-1629. doi: 10.1093/humrep/deaa092.
7. Melo P, Wood S, Petsas G, Chung Y, Velikonoce C, Price MJ, Fishel S, Khairy M, Kingsland C, Lowe P, Rajkhowa M, Sephton V, Pandey S, Kazem R, Walker D, Gorodeckaja J, Wilcox M, Gallos I, Tozer A, Tozer A, Tozer A, Tozer A, Tozer A, Tozer A, Tozer A, Tozer A. Progesteron a živé narození: Multicentrická prospektivní kohortová studie (PROFET). Hum reprodukovat otevřený. 2022 28. listopadu; 2022 (4): HOAC054. doi: 10.1093/HROPEN/HOAC054.
8. Saupstad M, Bergenheim SJ, Bogstad JW, Petersen MR, Klajnbard A, Prætorius L, Freiesleben NLC, Englund AL, Løkkegaard ECL, Knudsen UB, Husth M, Alsbjerger B, Møller JE, Forman A, Pinborg A, Pinborg A, Porman A, Porman A, Porman A, Lonss, progesteresteren. Den přenosu blastocyst v modifikovaném přirozeném cyklu zmrazeného přenosu embryí. Reprodukovat biomed online. 2024 Jul; 49 (1): 103862. doi: 10.1016/j.rbmo.2024.103862.
9. Horowitz E, Mizrachi Y, Finkelstein M, Farhi J, Shalev A, Gold E, Raziel A, Weissman A. Randomizovaná kontrolovaná studie vaginálního progesteronu pro luteální fázovou podporu v modifikovaném přirozeném cyklu - přenos embryí. Gynekol endocrinol. 2021 září; 37 (9): 792-797. doi: 10.1080/09513590.2020.1854717.
10. Eftekhar M, Rahsepar M, Rahmani E. Účinek suplementace progesteronu na přirozené cykly embryotransferu zmrazeného zmrazeného rozmrazení: randomizovaná kontrolovaná studie. Int J Fertil Steril. 2013 duben; 7 (1): 13-20.
11. Wånggren K, Dahlgren Granbom M, Iliadis SI, Gudmundsson J, Stavreus-Evers A. Progesteronové suplementace v přírodních cyklech zlepšuje živou porodnost po přenosu embryí embryí-randomizované kontrolované studie. Hum Reprod. 2022 30. září; 37 (10): 2366-2374. doi: 10.1093/humrep/deac181.
12. Kerstin Bjuresten, Britt-Marie Landgren, Outi Hovatta, Anneli Stavreus-Evers. Luteální fáze progesteron zvyšuje živou porodnost po přenosu zmrazeného embrya. Fertil Steril 2011 Feb; 95 (2): 534-7.doi: 10.1016/j.fertnstert.2010.05.019.
13. Jiang Y, Wang L, Shen H, Wang B, Wu J, Hu K, Wang Y, Ma B, Zhang X. Účinek suplementace progesteronu pro podporu luteální fáze při přenosu přirozeného cyklu zmrazeného embrya: systematický přehled a metaanalýza založená na randomizovaných kontrolovaných studiích. Hertil Steril. 2023 APR; 119 (4): 597-605. doi: 10.1016/j.fertnstert.2022.12.035.
14. Mizrachi Y, Horowitz E, Ganer Herman H, Farhi J, Raziel A, Weissman A. Měly by ženy dostávat luteální podporu po přirozeném cyklu zamrzlé embryotransfer? Systematický přehled a metaanalýza. Hum Reprod Update. 2021. 22. června; 27 (4): 643-650. doi: 10.1093/humupd/dmab011.
15. Su S, Zeng M, Duan J. Luteální fáze podpora přirozeného cyklu zmrazeného přenosu embryí: metaanalýza. Gynekol endocrinol. 2022 únor; 38 (2): 116-123. doi: 10.1080/09513590.2021.1998438.
16. Gardner DK, Sakkas D. Posouzení životaschopnosti embrya: Schopnost vybrat jediné embryo pro přenos - přehled. Placenta 2003; 24, Suppl. B: S5-12.
17. Stavridis K, Kastora SL, TriantAfyllidou O, Mavrelos D, Vlahos N. Účinnost záchrany progesteronu u žen představujících nízké cirkulující hladiny progesteronu kolem dne přenosu embrya: systematický přehled a metaanalýza. Hertil Steril. 2023 červen; 119 (6): 954-963. doi: 10.1016/j.fertnstert.2023.02.007.