脊椎関節炎：早期のTNF-α遮断による無投薬寛解の誘導 (SPARTACUS)

スパルタカスには、達成可能な目標がいくつかあります。

1. 標準治療と比較して、bDMARDを有するpSpA患者の早期治療の優位性を示すこと。

   現在、SpA の主要な bDMARDs である TNFi は、限られた数の適応症でのみ償還されています。ただし、PsA であっても、患者がすでに (複数の) csDMARD に失敗している場合にのみ、長期にわたるびらん性疾患に対してのみ払い戻されます。 乾癬を伴わない pSpA 患者の場合、リウマチ専門医は csDMARD のみを処方できます。 フェーズ 3 トライアル (Ability-2) 1 回。 したがって、このサブグループの患者にとって、満たされていないニーズは依然として受け入れがたいほど高いものです。 さらに、Ability-2 に含まれる患者は、現在のステップアップ治療のパラダイムを反映していました。 7 年) であり、試験に参加する前に従来の治療オプションを使用していた (そして失敗した) (非ステロイド系抗炎症薬 (NSAIDs) の以前の使用は 99%、csDMARD の以前の使用は 69%)。 この集団では、アダリムマブとプラセボの間に統計的に有意な差が観察されましたが、アダリムマブを 3 年間継続して使用した後、事前定義された寛解アウトカムに達した患者はわずか 33% であり、臨床的寛解率はいくらか残念なままでした。

   最近まで、初期 pSpA の bDMARD による治療に関するデータは入手できませんでした。 この知識のギャップに対処するために、症状の持続時間が非常に短い pSpA 患者における TNFi の治療の可能性を探る概念実証研究、CRESPA 試験を設計しました。 この研究では、すべての患者の症状の持続期間が 12 週間未満でした。患者は、即時の TNFi 療法（ゴリムマブ）またはプラセボのいずれかを受けるように無作為に割り付けられました。 要約すると、この試験の結果は、治療の 24 週間後に、ゴリムマブ治療を受けた患者の 75% で完全な臨床的寛解が達成されたのに対し、プラセボで治療された患者ではわずか 20% であったことを示しました (したがって、pSpA患者は自然に臨床的寛解に至るだろう)。 プラセボ対照設計のため、CRESPA 試験では、標準治療の「csDMARD ステップアップ」治療中に臨床的寛解を達成した患者の割合に関するデータは提供されませんでした。 スパルタカスの直接対決試験の設計により、現在の実践に対する新しいアプローチの優位性を評価することができます。

2. pSpA の集中治療の機会の窓を描くため: 病気が治療を受けやすくなる一時的な時間枠。

   概念実証の CRESPA 試験では、対象となったすべての患者の症状の持続期間が 12 週間未満でした。 これらの患者では、患者が直ちにＴＮＦｉで治療された場合、非常に高い臨床的寛解率が観察された。 興味深いことに、持続的な寛解に達した後に bDMARD 治療を中断した場合、53% の患者が長期追跡調査で薬物なしの寛解を維持しており、「機会の窓」仮説の予備的証拠を提供しています。 ) 疾患の非常に初期の段階では、薬物を使用しない寛解はかなりの数の患者にとって達成可能な目標である可能性があります。 ただし、CRESPA 試験では、症状の持続期間が長い pSpA 患者に調査結果を一般化することはできません。 さらに、上記のAbility-2研究の延長は、症状の持続期間が複数年ある患者は寛解率が低く、慢性的な生涯にわたるbDMARD治療が必要であることを示唆しています。 SPARTACUS 試験は引き続き pSpA の早期治療に焦点を当てますが (症状の期間は 12 か月未満)、症状の期間 (3 か月未満 (CRESPA 試験と同じ) 対 3 ～ 12 か月) による患者の層別化により、次のことが可能になります。機会の窓が適用される正確な時間枠を調べます。 目標は、初期の集中治療戦略が採用された場合、薬物を使用しない寛解が実行可能な結果であることを実証し、そのような寛解導入戦略が成功し、重要な健康経済的利益。

3. 最先端の単一細胞技術を使用して、治療反応の新しいバイオマーカーを解明する。

   CRESPA 試験では、患者の 53% が薬物なしで寛解を達成できたという事実にもかかわらず、かなりの割合が再発したことが観察されました。 この小規模な概念実証研究では、重要な予測因子や寛解または再発を検出できませんでした。 また、患者の 18% は持続的な臨床的寛解を達成しませんでしたが、それでも徴候と症状の有意な改善を経験しました。これらの患者では長期治療が必要でした。 これらの結果は、TNFi に対する臨床反応が不均一であることを示しており、TNFi に対する反応 (の欠如) に関連するさまざまな病原性サブセットをベースラインで特定できるバイオマーカーの必要性を強調しています。 私たちの早期関節炎クリニックでの超音波ガイド下滑膜生検サンプリングなどの新しい手順の最近の導入により、事実上すべての末梢関節の滑膜サンプルにアクセスできるようになりました（関節を含む）。 手首と小指の関節）。 単一細胞分析 (RNA シーケンスおよびエピジェネティック プロファイリング) の分野で最近開発された革新的で偏りのないツールを使用することにより、これらのユニークな患者サンプルの細胞の不均一性に関する深い洞察を得ることができます。

4. 最近発症した pSpA 患者の早期の集中的 bDMARD 治療の健康経済的および社会的影響を判断する (現在払い戻されている csDMARD ステップアップ戦略と比較して)。

   スパルタカスのユニークな特徴は、臨床試験とバイオマーカーの発見が、そのようなアプローチの健康経済的利益の計算に結び付けられることです。 ヘルスケアと社会の観点から、2 年間の費用効用、および通常のケアと比較した革新的な戦略のモデルベースの生涯にわたる増分費用効用を決定することを目指しています。 不確実性分析が行われ、ベルギーの医療および社会保障（労働障害）制度の予算への影響が計算されます。 医療経済モデルの透明性に対する要求の高まりと一致して、モデルをセミオープンソースモデルとして利用できるようにすることを目指しています。

5. リウマチ学における早期発見と治療の価値について、紹介医（一般開業医、早期SpAの患者を評価する可能性のある他の専門分野）および患者擁護グループの間で意識を高めること。

疾患の初期段階にある患者を診断することは、依然として大きな課題です。 SpA の症状と診断の間の遅延は、まだ数年です。 前述のように、病気の後期段階では、治療効果 (bDMARDs を使用した場合でも) はそれほど印象的ではない可能性があり、薬物離脱の可能性がない (高い社会経済的負担につながる) 慢性治療が必要であることが示されています。 フランダースの保健機関全体に広がる SPARTACUS のセットアップは、医師の間での早期関節炎戦略の認識と直接的な実施を大いに促進します。 最後に、SPARTACUS の結果は、治療の選択に関する患者との話し合いを促進し、早期 pSpA 患者の現実的な治療への期待と最適な健康行動を保証する証拠を提供します。