주요 혈관 폐색의 CTA 증거가 있는 급성 허혈성 뇌졸중의 IV 대 IA tPA(Activase)

연구 설명 이것은 허혈성 질환이 있는 피험자에서 Activase 전신 IV 주입과 비교하여 혈관조영 과정에서 국소적으로 IA 투여된 Activase의 임상적 효능을 결정하기 위한 무작위, 통제, 단일 센터 타당성 및 예비 안전성 연구입니다. CT 혈관 조영술로 감지된 주요 혈관 폐색(M1, M2, 말단 ICA, 기저 또는 척추)으로 인한 뇌졸중, 증상 발생 3시간 이내. IV Activase(0.9 mg kg-1, 최대 90 mg)는 NINDS 프로토콜 및 IA Activase(2 mg 볼루스, 이후 2시간 동안 10 mg hr-1 또는 TIMI 3 재관류 중 더 빠른 것)에 따라 투여됩니다. 용량 22mg)은 IMS-2 연구에서 사용된 프로토콜에 따라 투여되며, 투여는 증상 발현 4시간 이내에 시작되고 증상 발현 6시간 이내에 완료됩니다. 환자는 증상 관련 M1 분절 및/또는 M2, 말단 ICA, 척추 동맥 또는 기저 동맥의 완전 폐색 또는 최소 관류의 입증 후 CT 혈관조영술 후 무작위 배정됩니다. 1차 분석은 IV Activase와 비교할 때 시간 프레임, 예비 안전성 분석(증상이 있는 두개내 출혈의 비율) 및 IA Activase의 예비 위험-이득 비율 측면에서 그러한 시험의 타당성에 초점을 맞출 것입니다. 2차 분석에는 MRA 또는 CTA에서 상당한 신경학적 개선, 장애 감소 및 재개통을 나타내는 피험자의 비율이 포함됩니다. 이 타당성 시험의 샘플 크기는 단일 센터에서 수행되고 필요한 시간, 인력 및 장비에 대한 막대한 투자가 수반된다는 점을 고려하여 추정되었습니다. IV 혈전용해제와 비교하여 IA 혈전용해제는 우수한 임상 효능의 증거가 있는 경우에만 정당화되어야 합니다. 더 큰 규모의 다기관 타당성 시험을 계획하여 효능 시험을 위한 안전성을 결정하고 샘플 크기를 추정해야 합니다. 외부의 독립적인 안전 모니터가 치료 팔의 안전성을 평가합니다.

NINDS Activase 뇌졸중 연구 이후 수행된 AIS와 관련된 대부분의 임상 시험은 부정적인 결과를 낳았으며 신경 보호가 아닌 재개통이 임상 개선으로 이어질 수 있다는 점을 강조합니다. 최근의 무작위 임상 시험(PROACT)은 근위 MCA의 폐색으로 인해 증상 발현으로부터 6시간 미만의 급성 허혈성 뇌졸중에 대해 Prourokinase를 사용한 IA 혈전 용해의 효능(재관통 및 임상적 개선)을 보여주었습니다. FDA 승인은 아니지만 AIS에 사용되는 Activase를 사용한 IA 혈전용해제는 더 높은 재개통율, 증상 발현 후 6시간까지 시간 창을 연장할 가능성, 전신 또는 IV Activase 및 IA Pro-UK(10.9%)에 비해 증상이 있는 ICH(5-7%)의 가능한 낮은 비율. IV Activase 사용에 대한 지원은 주로 NINDS 연구에서 나온 반면 IA Activase에 대한 지원은 PROACT 연구 및 여러 일화 시리즈의 메타분석에서 나왔습니다. 그러나 이 두 가지 치료법은 무작위 대조 시험에서 비교된 적이 없습니다. IA Activase는 주요 혈관 폐색으로 인해 AIS에서 사용할 수 있는 반면, IV Activase는 주요 혈관 폐색의 유무에 관계없이 독립적으로 사용할 수 있습니다. CT 혈관조영술은 주요 혈관 폐색을 신속하게 감지할 수 있으므로 IA 혈전 용해에 대한 후보가 될 수 있습니다. IV 및 IA 혈전용해제의 조합 사용을 평가하고 과거 대조군과 비교하는 진행 중인 파일럿(IMS-2 시험)은 피험자가 IV(6%) + IA(5-7%) 활성효소.

연구 설계의 근거는 다음과 같습니다.

• 무작위 할당: 치료 할당 편향을 줄이기 위해.
• 제어됨: 적절한 제어 그룹은 FDA 승인 IV Activase 투여입니다.
• 공개 라벨: 동맥 내 및 정맥 내 투여는 관찰자와 피험자에게 분명한 투여 경로의 차이 때문에 눈이 먼 관찰자에게는 어렵습니다. 정보를 위장하는 데 사용할 수 있는 가짜 동맥 내 스틱은 정맥 내 그룹에서 매우 위험할 수 있습니다.
• 블라인드 90일 평가: 평가 편향을 제거합니다.

치료 할당 방법 블록 무작위화(1:1)를 사용하여 IV 및 IA 부문에 동일한 수의 피험자를 할당합니다. 예비 타당성 조사에서 12명의 피험자가 IV(N=6) 및 IA(N=6) 액티베이스를 받도록 무작위로 배정됩니다. 치료는 치료 의사에게 공개 라벨로 남을 것입니다. 치료 부문에 눈이 먼 의사가 90일 결과를 평가합니다.

연구 치료 Activase는 무작위 배정에 따라 IV 또는 IA로 투여됩니다. IV 투여는 NINDS rt-PA 뇌졸중 연구에 기초한 FDA 승인 지침에 따를 것입니다. IA 관리는 조사용으로 간주되며 진행 중인 IMS-2 연구에 따를 것입니다.

카테트 삽입 및 동맥 내 Alteplase 프로토콜: 1-벽 천자 및 표준 기술로 수행되는 동맥 조영술에 의해 대퇴 동맥에 칼집이 배치됩니다. 허혈이 의심되는 부위가 경동맥이라면 총경동맥을 주입하여 경동맥 분기점 검사와 두개내 검사를 시행하게 됩니다. 의심되는 동맥분포가 척추동맥 또는 기저동맥인 경우 양쪽 척추동맥을 선택적으로 주입하게 됩니다. 나머지 대뇌 혈관의 동맥 조영 검사는 뇌로의 측부 혈류 검사가 치료 전략을 결정하는 데 필수적인 것으로 간주되는 경우 수행됩니다. 5000 단위의 헤파린이 절차 시작 시 볼루스로 IV 투여됩니다. 포스트 볼루스 IV 헤파린은 투여되지 않습니다. 표준 신경중재술 절차에 따라 헤파린 플러시 용액(예: 500mL의 1000U) 일반 식염수 ~2U의 헤파린/분)가 액세스 쉬스를 통해 사용되며 쉬스가 제거될 때까지 계속됩니다.

진단 대뇌 동맥 조영술을 수행한 후 3F, 테이퍼형, 가변 강성, 끝 구멍 마이크로 카테터가 마이크로 가이드 와이어를 통해 폐색 수준으로 전달됩니다. 액티베이즈 1밀리그램을 혈전 너머로 주입하고 카테터를 근위 혈전으로 집어넣어 액티베이즈 1밀리그램을 추가로 주입합니다. 최대 용량에 도달하거나 동맥 조영 검사에서 TIMI 3 흐름이 나타날 때까지 최대 22mg의 액티바제를 펄스 스프레이 방식으로 6분마다 1mg씩 최대 10mg/hr까지 2시간 동안 투여합니다. 재개통을 평가하기 위해 동맥내 투여 동안 등삼투압 조영제를 사용하여 15분마다 반복 동맥 조영술을 수행할 것입니다. 혈관이 개방되지 않은 경우 동맥내 투여가 계속됩니다. 혈관이 부분적으로 재개통된 경우 주입 카테터는 혈전 접근을 위해 혈관에 추가로 도입됩니다. 동맥 카테터를 혈전으로 삽입할 수 없는 경우 액티베이즈를 위에서 설명한 대로 혈전 근처에 투여합니다. 환자의 의식 수준, 언어 검사, 뇌신경 검사, 상지 운동 및 감각 기능을 포함하여 IA 절차 동안 15분마다 피험자의 신경학적 기능을 평가합니다.

피험자의 증상에 적합한 혈관 영역의 초기 동맥 조영도에서 폐색이 없는 경우 액티베이즈를 투여하지 않고 절차를 종료합니다(이 피험자는 전체 분석에 포함됨). 피험자가 내경동맥, 척추 또는 기저동맥의 상당한 협착 또는 폐색이 있는 경우, 협착/폐색은 원위 폐색 혈전에 접근하기 위해 마이크로카테터로 횡단됩니다. 급성 허혈성 뇌졸중에서 액티베이즈(IV)를 사용하는 것이 치료의 표준입니다. IA Activase는 임상적으로 시행되고 있지만 표준 치료는 아닙니다. 정맥 액티베이즈 프로토콜: 본질적으로 NINDS rt-PA 뇌졸중 연구와 동일합니다. 프로토콜에 따라 AIS 피험자는 증상 발현 후 180분 이내에 IV Activase로 치료를 받게 됩니다. 증상 발병은 피험자가 무증상인 것으로 알려진 마지막 시간으로 일반적인 방식으로 정의됩니다. 0.9mg/kg 체중(최대 90mg)의 총 용량이 투여될 것이며, 그 중 10%는 1분 동안 IV 푸시로 제공되고 나머지 90%는 1시간 동안 IV 주입으로 제공됩니다.

Activase IV 또는 IA를 받은 후 1주, 1개월 및 3개월 후 피험자는 10~20분 동안 의사와 이야기하고 뇌졸중 회복을 확인하기 위해 검사를 받게 됩니다. 또한, 연구 약물을 받은 후 60일이 지나면 연구 코디네이터가 피험자에게 전화로 연락하여 전반적인 건강 느낌에 대해 질문할 것입니다. 이 전화 연락은 약 5분 정도 소요될 것으로 예상됩니다. 피험자가 병원을 떠난 후 한 번의 후속 방문은 뇌졸중이 있는 사람을 위한 표준 치료입니다. 기타 방문 및 전화 통화는 연구 목적으로만 사용됩니다.

결과 측정

1차 효능 결과 측정

다음의 1차 효능 결과 측정이 평가될 것입니다:

• 다음 기준을 사용하여 IV(N=6) 및 IA(N=6) IA Activase 치료에 무작위 1:1 할당 및 1년 이내에 주요 혈관 폐색이 있는 12명의 피험자를 등록할 가능성: - 임상 및 방사선학적 평가까지의 시간

  • IA 액티베이스 치료까지의 시간
  • 시기 적절한 평가 및 치료를 받는 피험자의 비율
• 예비 안전성 평가: 24시간 증상 ICH
• IA Activase 치료의 활용 자원 및 위험-이점.

2차 결과 측정

다음의 2차 효능 결과 측정이 평가될 것입니다:

• NIHSS, 수정된 Rankin 척도 및 Barthel 지수를 포함한 90일 효능 결과.
• MRA 또는 CTA에서 24시간 재개통(TIMI 2/3)
• 주요 두개외 출혈(섹션 3.3.3에 정의됨) 및 무증상 두개내 출혈