줄기 세포 이식 후 환자의 침습성 진균 감염

침습성 진균 감염(IFI)은 동종 조혈 줄기 세포 이식(aHSCT)을 받는 면역 억제 환자의 사망 및 이환율의 주요 원인으로 남아 있습니다. 효모와 곰팡이 모두 이 환자 코호트에서 특히 생착 전 호중구 감소 단계와 환자가 중증 이식편대숙주병(GVHD)에 대한 코르티코스테로이드의 장기간 투여가 필요한 생착 후 기간 동안 심각한 IFI를 유발합니다. IFI의 다른 위험 요인에는 환경 요인, 유전 요인 및 공동 바이러스 감염이 포함됩니다. Candida spp는 침습성 효모 감염의 대부분을 차지하는 반면 Aspergillus spp는 aHSCT 수용자에서 가장 흔한 곰팡이입니다. 항진균제 예방 없이 입증되고 가능한 침습성 칸디다 감염의 추정 발생률은 8%에서 24%까지였습니다. 반면 침습성 아스페르길루스증의 발병률은 3%에서 14% 사이인 것으로 보고되었습니다. IFI는 종종 60%의 높은 사망률과 관련이 있으며 다변량 분석에서 독립적인 사망 예측인자 중 하나로 확인되었습니다. 다른 합병증으로는 침습성 진균 감염으로 인한 입원 기간 연장, 집중 치료 입원, 막대한 치료 비용, 상당한 이환율, 환자의 삶의 질 저하 등이 있습니다.

aHSCT 수혜자에서 플루코나졸을 사용한 항진균 예방은 여러 연구에서 이 환자 그룹의 이환율과 사망률을 줄이는 데 효과가 있음이 입증된 후 1990년대에 일상이 되었습니다. 2007년에 GVHD가 있는 aHSCT 환자 또는 혈액학적 악성 종양 및 장기간 호중구 감소증이 있는 비이식 환자를 포함하는 2개의 다기관, 이중 맹검 시험에서 침습성 아스페르길루스증 및 IFI로 인한 사망을 예방하는 데 있어 플루코나졸보다 포사코나졸을 병용한 곰팡이 활성제의 우월성이 입증되었습니다. . 이 발견은 2012년 전신 검토 및 메타 분석에 의해 추가로 확인되었습니다. 여기에는 20개의 무작위 시험이 포함되어 있으며, aHSCT 수혜자 또는 화학 요법을 받는 혈액 악성 종양 환자에서 곰팡이 활성 예방과 플루코나졸 예방을 비교했습니다. 결과적으로, 현재 호주 가이드라인은 IFI(>10%)의 위험이 높은 모든 환자에게 곰팡이 활성 항진균 예방을 투여할 것을 제안했으며, 이러한 환자에는 >14일의 호중구 감소증이 예상되는 aHSCT 수용자, 광범위한 만성 GVHD, 중증 스테로이드 불응성 또는 의존성이 있는 환자가 포함됩니다. 유도 또는 재유도 화학요법을 받고 있는 GVHD 및 급성 백혈병 또는 골수이형성증 환자. 광범위 트리아졸 포사코나졸이 권장되는 1차 요법이며 대체 요법으로 보리코나졸, 이트라코나졸 또는 에키노칸딘과 같은 다른 트리아졸이 있습니다.

호주에서는 2015년까지 포사코나졸이 액체 형태로만 제공되었습니다. 포사코나졸 현탁액은 흡수를 향상시키기 위해 고지방 식사 또는 보충제와 함께 섭취해야 합니다. 특히 화학요법으로 인한 점막염 또는 호중구감소성 대장염 환자에서 서스펜션의 예측할 수 없는 흡수로 인해 최저 포사코나졸 수치를 모니터링할 것을 권장했습니다. 그러나 빅토리아주에서는 이 분석법이 널리 사용되지 않았고 처리 시간이 긴 경우가 많았기 때문에 최적의 관리를 위해 실시간으로 수행할 수 없었습니다. 포사코나졸의 지연 방출 정제 제제는 2013년에 TGA의 승인을 받았으며 2015년 중반 호주의 제약 혜택 제도(PBS)에 추가되었습니다. 동시에 정맥 주사 제제도 TGA의 승인을 받았습니다. 정제 제형은 흡수가 액체와 같이 고지방 또는 보충제 함량에 의존하지 않기 때문에 생체이용률이 향상되었으며, 이의 투여로 인해 치료 약물 수준이 높아질 것으로 예상됩니다. 결과적으로 포사코나졸 정제로 예방하는 동안 일상적인 치료 약물 모니터링이 필요하지 않습니다. 정맥 주사 및 정제 제형의 가용성은 IFI의 비율에 긍정적인 영향을 미칠 수 있지만 호주에서는 공식적으로 검토되지 않았습니다. 골수이식임상서비스를 통해 포사코나졸 예방요법을 받고 있는 환자는 현재 정제 또는 정맥주사 제형을 사용하고 있습니다(환자가 경구 섭취를 방해하는 요인이 있는 경우).

곰팡이 활성 항진균제 예방의 도입으로 IFI의 발생률이 크게 감소했지만, 이러한 감염의 역학 변화와 획기적인 IFI 비율 및 비-아졸 내성 균주의 출현에 대해 제기된 우려에 대해 보고하는 수많은 연구가 있었습니다. 침습성 칸디다증의 알비칸스 종. Winston 등은 포사코나졸 액제를 복용하는 동안 7.5%의 획기적인 IFI 비율을 보고했으며, 이 발견은 획기적인 침습성 곰팡이 질병의 발생률이 3-14%인 일부 유럽 연구와 일치했습니다. 한편, Tverdek 등은 포사코나졸의 정맥 내 또는 지연 방출 정제 제형을 투여받은 343명의 환자에서 2%의 훨씬 향상된 돌발 IFI 비율을 보고했으며, 이는 이러한 새로운 제형이 약물의 더 나은 흡수로 이어져 IFI 요금.

곰팡이 활성 항진균제 예방법 시대에 IFI 발생률을 보고한 위에서 언급한 대부분의 연구는 미국이나 유럽에서 수행되었습니다. 특히 획기적인 IFI를 포함하여 이 질문을 살펴보는 호주 현지 연구는 없었습니다. 호주에서 분리된 진균의 역학은 유럽이나 미국 대륙의 역학에 비해 매우 다를 수 있습니다. 예를 들어 급성 백혈병 또는 aHSCT 환자와 관련된 호주 및 스페인의 Lomentospora prolificans로 인한 전신 감염 발생률이 더 높다는 보고가 있습니다.

아직 조사되지는 않았지만 포사코나졸 정제의 도입으로 지역 골수 이식 센터에서 IFI 돌파율이 개선되었을 수 있습니다. 일화적인 증거에 따르면 우리 기관에서 포사코나졸 치료 약물 모니터링 비율이 낮지만 공식적으로 문서화되지는 않았습니다.

포사코나졸 예방의 새로운 시대에 이 코호트에서 이러한 감염의 역학을 평가하고, 획기적인 IFI의 비율을 모니터링하고, 호주 상황에서 아졸 저항성 진균 분리주의 출현이 있는지 여부를 평가하는 것이 필수적입니다. 이 연구는 줄기 세포 이식을 받는 환자의 IFI에 대한 개요를 확립하는 것을 목표로 합니다. 침습성 진균 감염의 국소 역학 및 미생물학에 대한 귀중한 정보를 제공할 뿐만 아니라 이러한 고위험 환자의 항진균 예방 전략을 보다 적절하게 계획할 수 있게 합니다.

연구의 가설:

• 침습성 진균 감염은 항곰팡이 예방의 광범위한 사용에도 불구하고 동종이계 조혈 줄기 세포 이식(aHSCT) 이후 진행 중인 문제이자 이환율과 사망률의 주요 원인 중 하나입니다.
• 진균 감염의 예방, 치료 및 모니터링을 개선할 수 있습니다.
• 지역 역학에 대한 지식은 현재 관행을 개선하기 위한 노력을 알릴 수 있습니다.

연구 목적:

1. 포사코나졸 지연 방출 정제로 항진균 예방의 시대에 동종 조혈 줄기 세포 이식(aHSCT)을 받는 환자의 침습성 진균 감염(IFI)의 역학을 설명합니다.
2. 이 고위험 환자 코호트에서 IFI, 특히 획기적인 IFI의 발생률을 보고합니다.
3. 이 환자 코호트에서 IFI 획득의 위험 요인을 식별합니다.
4. 예방 목적으로 항진균제의 현재 관행과 사용, 선택 이유, 치료 약물 모니터링 빈도, 항진균제 처방의 부작용 및 적절성을 평가합니다.
5. aHSCT 후 3, 6 및 12개월에 aHSCT 후 사망과 관련된 모든 원인 사망률 및 진균 감염을 결정합니다.
6. 동종이계 HCT를 받는 환자의 침습성 진균 감염 예방 및 치료에서 현재 모범 사례와 다른 영역을 식별합니다.