Topisch bevacizumab voor de behandeling van recidiverende epistaxis bij patiënten met erfelijke hemorragische teleangiëctasie (HHT)

Er zijn plannen om patiënten met HHT te werven bij de UCSD Nasal Dysfunction Clinic. De HHT-wereld is verbonden via de HHT Foundation. De Stichting is geïnteresseerd in VEGF-remmers. Ze hebben ons werk bij UCSD lange tijd nauwlettend in de gaten gehouden en onze twee artikelen over Avastin zijn over de hele wereld verspreid. Degenen die voor onze evaluatie komen en geschikt worden geacht voor Bevacizumab-injectie, zullen voor deze studie worden aangeworven. Degenen die akkoord gaan om deel te nemen, ondertekenen een toestemmingsformulier.

De behandeling, ongeacht deelname aan het voorgestelde onderzoek, is om de patiënten naar de operatiekamer te brengen waar onder algemene verdoving de neus wordt schoongezogen van bloedstolsel, korst en secretie. Het slijmvlies wordt vervolgens geïnjecteerd met een plaatselijk verdovingsmiddel met adrenaline om ongemak te verminderen en bloedingen te verminderen. Het neusslijmvlies wordt op onze standaardmanier behandeld met een KTP-laser. Een 100 mg Avastin geleverd in 4 cc wordt vervolgens verdund met 4 cc normale zoutoplossing tot een totaal volume van 8 cc. De verdunning is niet gemaakt voor enig bekend verschil in behandeling, maar er is normaal gesproken minimaal 8 cc nodig om het neusslijmvlies goed te injecteren. De 1% Bevacizumab wordt vervolgens submucosaal in de neusholte geïnjecteerd, waarbij het slijmvlies van het kraakbeen en het septum worden gespaard. De neusholte wordt vervolgens besproeid met 2 cc van een fibrine-afdichtmiddel (EVICEL), dit vermindert postoperatieve bloedingen en vergemakkelijkt de genezing van de lasertherapie. Het heeft niets te maken met de injectie met Bevacizumab. De patiënt wordt vervolgens gewekt en teruggebracht naar de verkoeverkamer en naar huis ontslagen. Over ongeveer een week wordt de patiënt geïnstrueerd om te beginnen met hypertone pulserende neusirrigaties. Ze zullen na 1 maand in de kliniek worden gecontroleerd. Het formulier voor het verzamelen van gegevens is bijgevoegd. Voordat de patiënt de HHT-epistaxis-ernstscore voltooit, wordt er bloed afgenomen voor hematocriet-, hemoglobine- en serumferitinespiegels. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd ondergaan allemaal een urine-zwangerschapstest, zowel onder narcose als voor het Bevacizumab-onderzoek. Patiënten worden de eerste 6 maanden maandelijks gevolgd. Op 3 en 6 maanden wordt het bloedonderzoek herhaald. Voor degenen die in San Diego wonen, kunnen ze worden uitgevoerd op UCSD. Voor degenen die buiten het gebied van San Diego wonen, kunnen ze worden herhaald door hun huisarts. Gedurende de daaropvolgende 18 maanden worden patiënten maandelijks elektronisch of telefonisch gevolgd. ESS-scores worden berekend. Laboratoriumtesten worden niet herhaald. Patiënten worden gevolgd totdat ze opnieuw beginnen te bloeden en hun ESS-scores stijgen met meer dan 2 of met 1 punt boven hun evaluatie na 1 maand na de operatie. Ervaring tot nu toe bij 20 à 30 patiënten is dat het bloeden binnen 1 tot 2 weken stopt. Daarom zou de score van 1 maand hun optimale resultaat moeten zijn. Bijwerkingen worden geregistreerd en op passende wijze gerapporteerd aan de IRB.

Er is een nieuwe epistaxis-ernstscore (ESS) ontwikkeld en getest door de HHT Foundation. We hebben dit de afgelopen maanden gebruikt en vonden het een uitstekende maatstaf voor HHT-epistaxis. Een kopie is bijgevoegd.

De minimale steekproefomvang is 10 patiënten. De duur van de studie is gepland voor 24 maanden en als er meer patiënten worden gerekruteerd, zullen ze worden opgenomen. Als er minder patiënten worden aangeworven, kan de studie worden verlengd. Gegevens worden gerapporteerd door middel en standaarddeviaties. Patiënten zullen individueel en collectief worden vergeleken met hun gegevens van vóór de behandeling, met name de hematocriet-, hemoglobine-, serum-ferritine- en epistaxis-ernstscore. Alle medische informatie die bij UCSD wordt verzameld, wordt opgenomen in hun EPIC elektronisch medisch dossier. Alle gegevens worden bijgehouden op een geanonimiseerde spreadsheet. Patiënten worden genummerd van 1-99. Een afzonderlijke database die het patiëntnummer correleert met de naam en het medisch dossiernummer zal apart worden bijgehouden. Beide gegevensbladen worden bijgehouden op een met een wachtwoord beveiligde computer en er wordt een back-up van gemaakt op een USB-stick. Deze worden onderhouden binnen het Universitair Medisch Centrum en een afgesloten kantoor.