Bloedplaatjesrijk plasma versus viscosuppletie bij de behandeling van articulaire degeneratieve pathologie van de knie (PRP2009)

Lopend onderzoek onderzoekt nieuwe methoden om herstel of vervanging van beschadigd kraakbeen te stimuleren. Met name de meest recente kennis met betrekking tot weefselbiologie wijst op een complexe regulatie van groeifactoren (GF's) voor de normale weefselstructuur en de reactie op weefselbeschadiging. De invloed van GF's op kraakbeenherstel wordt nu uitgebreid in vitro en in vivo onderzocht. Platelet Rich Plasma (PRP) is een eenvoudige, goedkope en minimaal invasieve methode waarmee een natuurlijk concentraat van autologe GF's uit het bloed kan worden verkregen. Het wordt in toenemende mate toegepast in de klinische praktijk om degeneratieve kniepathologie te behandelen, zoals chondropathie en vroege artrose (OA). De biologische grondgedachte van PRP is dat bloedplaatjes opslagpools van GF's, cytokines, chemokines en vele andere mediatoren bevatten. Hoewel de wijdverbreide toepassing ervan, zijn er geen studies op hoog niveau in de literatuur om de werkelijke werkzaamheid van PRP aan te tonen. In feite is er op dit moment, voor zover wij weten, geen gepubliceerde gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin PRP wordt vergeleken met andere conservatieve behandelingen die gewoonlijk worden gebruikt voor knieartrose.

De onderzoekers veronderstelden dat intra-articulaire injecties van PRP voor de behandeling van kniedegeneratieve gewrichtskraakbeenpathologie pijnverlichting en herstel van de kniefunctie zouden kunnen bepalen met een algemeen klinisch resultaat dat vergelijkbaar of zelfs beter is dan viscosuppletie, wat een gebruikelijke injectieve benadering is die wordt toegepast bij dit soort pathologie. Hiertoe ontwierpen de onderzoekers een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin PRP werd vergeleken met viscosuppletie.

Er is een poweranalyse uitgevoerd voor het primaire eindpunt van verbetering van de IKDC-subjectieve score bij de follow-up na 12 maanden voor PRP. Uit een pilotstudie werd een standaarddeviatie van 15,2 punten gevonden. Met een alfafout van 0,05, een bètafout van 0,2 en een minimaal klinisch significant verschil van 6,7 punten overeenkomend met 1/3 van de gedocumenteerde gemiddelde verbetering, was de minimale steekproefomvang 83 voor elke groep. Rekening houdend met een mogelijke uitval van 15%, zijn 96 patiënten per groep nodig voor in totaal 192 patiënten. Patiënten worden vervolgens toegewezen aan twee verschillende behandelingsgroepen, volgens een randomisatielijst. De eerste behandelingsgroep bestaat uit drie wekelijkse intra-articulaire injecties met autoloog PRP, verkregen met de volgende procedure: een autoloog veneus bloedmonster van 150 ml ondergaat 2 centrifugaties (de eerste bij 1480 rpm gedurende 6 minuten om erytrocyten te scheiden, en een tweede bij 3400 rpm gedurende 15 minuten om bloedplaatjes te concentreren) om 20 ml PRP te produceren. Deze eenheid PRP wordt vervolgens verdeeld in 4 kleine eenheden van elk 5 ml. Eén eenheid wordt naar het laboratorium gestuurd voor analyse van de bloedplaatjesconcentratie en voor een kwaliteitstest worden 3 eenheden bewaard bij -30 °C.

De tweede behandelingsgroep bestaat uit patiënten die drie wekelijkse injecties met hyaluronzuur krijgen (Hyalubrix 30 mg/2 ml, Fidia Farmaceutici Spa, Italië; moleculair gewicht: 1500 kDa).

Om de blindering van de patiënten te garanderen, ondergaan ze allemaal bloedafname om autologe PRP te verkrijgen die volgens de bovengenoemde randomisatielijst slechts bij de helft van hen zal worden gebruikt. Een week na de PRP-productie start de injectiebehandeling, met 3 wekelijkse injecties PRP of HA. Op het moment van de injectie is de injectiespuit goed afgedekt om te voorkomen dat de patiënt de toegediende stof ontdekt. Na de injectie worden patiënten naar huis gestuurd met instructies om het gebruik van het been gedurende ten minste 24 uur te beperken en om koude therapie/ijs op het getroffen gebied te gebruiken om de pijn te verlichten. Gedurende deze periode is het gebruik van niet-steroïdale medicatie verboden.

Bovendien wordt op het moment van elke wekelijkse injectie, voordat de stof wordt geïnjecteerd, een poging gedaan om gewrichtsvloeistof te verzamelen. Tijdens hetzelfde bezoek wordt ook perifeer bloed (3 ml) afgenomen. Deze monsters worden vervolgens naar een speciaal laboratorium gestuurd om de concentratie van sommige GF's, pro- en anti-inflammatoire cytokines te testen, zowel op lokaal (synoviaal vocht) als op systemisch niveau (perifeer bloed). Het doel is om de trend in de concentratiesnelheid van deze moleculen over de periode van de injectieve behandeling te evalueren.

Patiënten worden prospectief basaal en na 2, 6 en 12 maanden follow-up geëvalueerd met behulp van IKDC, KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score), EQ-VAS (Visual Analogue Scale) voor algemene gezondheidsstatus en Tegner-scores. Bovendien worden bij basale evaluatie en bij elke follow-up de ROM (Range of Motion) en de transpatellaire omtrek van zowel de indexknie als de contralaterale knie gemeten om na te gaan of er in de loop van de tijd veranderingen zijn opgetreden. Patiënttevredenheid en bijwerkingen zullen ook worden gerapporteerd.

Tijdens vervolgevaluaties wordt ook een perifeer bloedmonster afgenomen (zoals eerder beschreven) om eventuele variaties in de concentratie van dezelfde eerder geëvalueerde GF's, pro- en ontstekingsremmende cytokines te beoordelen. Alle klinische evaluaties worden uitgevoerd door medisch personeel dat niet betrokken is bij de injectieprocedure, om de studie dubbelblind te houden. Aan het einde van het onderzoek wordt de aard van de geïnjecteerde stof aan de patiënten onthuld.