Denne siden ble automatisk oversatt og nøyaktigheten av oversettelsen er ikke garantert. Vennligst referer til engelsk versjon for en kildetekst.

Sammenligning av vekttap indusert av fedmekirurgi vs konvensjonell behandling

24. oktober 2016 oppdatert av: Gema Frühbeck Martínez, Clinica Universidad de Navarra, Universidad de Navarra

Sammenligning av vekttap indusert av fedmekirurgi vs konvensjonell behandling på kroppssammensetning, adipokiner, gastrointestinale hormoner og kardiometabolske risikofaktorer

Pasienter med overvekt eller fedme har behov for å gå ned i vekt og representerer en spesielt utfordrende medisinsk tilstand. Utvilsomt vil enhver intervensjon som oppnår en negativ energibalanse over en lengre periode resultere i vekttap. Selv om flere behandlingsmodaliteter er tilgjengelige, er for tiden de mest utvidede tilnærmingene livsstilsendringer, farmakoterapi og fedmekirurgi. Gitt de begrensede godkjente legemidlene mot fedme, involverer de viktigste terapeutiske strategiene enten konvensjonell behandling eller fedmekirurgi. Konvensjonelle vektreduksjonsprogrammer har en sikker vekttap på 0,5-1,0 kg per uke. De viktigste modifiserbare faktorene som påvirker energibalansen er energiinntak i kosten og energi brukt gjennom fysisk aktivitet. Til tross for vanskelighetene med å oppnå relevant og vedvarende vekttap via den konvensjonelle tilnærmingen, lykkes noen pasienter med å redusere vekt og fedme-assosierte komplikasjoner. Fedmekirurgi har vist seg å være den mest effektive langtidsbehandlingen for vekttap og komorbiditetsforbedring. Mens noen av de operasjonsinduserte fordelene er direkte avhengige av fettvevsreduksjon, skyldes andre spesifikke gastrointestinale endringer som finner sted tidlig og før noen signifikante effekter på kroppsvekt er observert. Denne studien vurderer bestemmelsen og sammenligningen av de antropometriske og metabolske endringene produsert av konvensjonelle og kirurgi-induserte behandlingsmodaliteter. Spesiell vekt vil bli lagt på de potensielle forskjellseffektene mellom konvensjonelt og kirurgisk vekttap på endringer i kroppssammensetning, sirkulerende adipokiner og gastrointestinale hormoner sammen med deres påfølgende innvirkning på kardiometabole risikofaktorer.

Studieoversikt

Status

Ukjent

Forhold

Intervensjon / Behandling

Detaljert beskrivelse

Til tross for anerkjennelsen av fedme som et alvorlig folkehelseproblem på grunn av den velkjente økte risikoen for utvikling av type 2 diabetes hypertensjon, koronar hjertesykdom, søvn-pusteforstyrrelser og visse former for kreft, er det blant annet viser seg å være usedvanlig vanskelig å stoppe denne pandemien. Strengt tatt refererer ikke fedme til overvekt eller vekt/høyde-forhold. Faktisk definerer Verdens helseorganisasjon fedme som en tilstand med økt fettvev av tilstrekkelig størrelse til å gi uheldige helsekonsekvenser. For å bedre definere effektene og fordelene ved vekttap er det derfor viktig å ta opp virkningen på kroppsfettendringer. Gitt de begrensede godkjente legemidlene mot fedme, involverer de viktigste terapeutiske strategiene enten konvensjonell behandling eller fedmekirurgi. De viktigste modifiserbare faktorene som påvirker energibalansen er energiinntak i kosten og energi brukt gjennom fysisk aktivitet. Til tross for vanskelighetene med å oppnå relevant og vedvarende vekttap via den konvensjonelle tilnærmingen, lykkes noen pasienter med å redusere vekt og fedme-assosierte komplikasjoner. Fedmekirurgi har vist seg å være den mest effektive langtidsbehandlingen for vekttap og komorbiditetsforbedring. Mens noen av de operasjonsinduserte fordelene er direkte avhengige av fettvevsreduksjon, skyldes andre spesifikke gastrointestinale endringer som finner sted tidlig og før noen signifikante effekter på kroppsvekt er observert. Det er verdt å merke seg at tilgjengelige bariatriske prosedyrer er forskjellige når det gjelder deres innvirkning på disse aspektene. Denne studien vurderer bestemmelsen og sammenligningen av de antropometriske og metabolske endringene produsert av konvensjonelle og kirurgi-induserte behandlingsmodaliteter. Spesiell vekt vil bli lagt på potensielle forskjellseffekter mellom konvensjonelt og kirurgisk vekttap på energiinntak, energiforbruk, endringer i kroppssammensetning, sirkulerende adipokiner og gastrointestinale hormoner sammen med deres påfølgende innvirkning på kardiometabole risikofaktorer. Det konvensjonelle vektreduksjonsprogrammet (CONV) vil ha en sikker vekttap på 0,5-1,0 kg per uke. Det operasjonsinduserte vekttapet vil oppnås ved to av de mest brukte bariatriske operasjonene, sleeve gastrectomy [SG (som innebærer en restriktiv komponent)] og Roux-en-Y gastrisk bypass [RYGB (som kombinerer en restriktiv og en malabsorptiv komponent)].

Formålet med studien er å bestemme effekten av tre vekttapsprosedyrer som er forskjellige på deres manipulering av de anatomiske og funksjonelle egenskapene til mage-tarmkanalen. Mens i den konvensjonelle behandlingen forblir mage-tarmsystemet intakt, i SG er kun magesekken manipulert i motsetning til RYGB, hvor både magesekken og tynntarmen opereres. Siden fedmekirurgi er velkjent for å indusere delvis eller total remisjon av type 2 diabetes mellitus, vil effekten av de tre ulike vekttapsprosedyrene bli vurdert separat hos overvektige normoglykemiske og overvektige type 2 diabetikere.

Studietype

Intervensjonell

Registrering (Forventet)

600

Fase

  • Ikke aktuelt

Kontakter og plasseringer

Denne delen inneholder kontaktinformasjon for de som utfører studien, og informasjon om hvor denne studien blir utført.

Studiesteder

  • Spania
      • Pamplona, Spania
        • Clinica Universidad de Navarra

Deltakelseskriterier

Forskere ser etter personer som passer til en bestemt beskrivelse, kalt kvalifikasjonskriterier. Noen eksempler på disse kriteriene er en persons generelle helsetilstand eller tidligere behandlinger.

Kvalifikasjonskriterier

Alder som er kvalifisert for studier

21 år til 65 år (Voksen, Eldre voksen)

Tar imot friske frivillige

Nei

Kjønn som er kvalifisert for studier

Alle

Beskrivelse

Inklusjonskriterier:

  • Alder mellom 21 og 65 år.
  • Overvekt som definert av Verdens helseorganisasjons kriterier.
  • For fedmekirurgipasienter: kvalifisert for fedmekirurgi av det multidisiplinære fedmeteamet ved Clinica Universidad de Navarra
  • For type 2-diabetespasienter: T2D-diagnose bekreftet ved enten fastende plasmaglukose ≥126 mg/dL ved to separate anledninger, eller fastende plasmaglukose ≥126 mg/dL og plasmaglukose ≥140 mg/dL 2 timer etter OGTT, eller behandling med anti -diabetikermedisin i henhold til god klinisk praksis med og godt dokumentert informasjon om diagnose, anamnese, behandling(er) og HbA1c-data.
  • Ingen større organsykdom som ikke er relatert til overflødig kroppsvekt.
  • Mentalt i stand til å forstå studien og vilje til å delta i studien.

Ekskluderingskriterier:

  • Graviditet/amming
  • Dårlig generell helse
  • Narkotika- og/eller alkoholavhengighet
  • Tidligere bariatrisk eller gastrointestinal kirurgi
  • Aktiv mage- eller tarmsykdom
  • Skjoldbruskkjertelsykdom
  • Type 1 diabetes mellitus
  • Portal hypertensjon og/eller skrumplever
  • Maligniteter
  • Historie med spiseforstyrrelser eller alvorlig psykiatrisk sykdom
  • Kan ikke kommunisere med studieansatte

Studieplan

Denne delen gir detaljer om studieplanen, inkludert hvordan studien er utformet og hva studien måler.

Hvordan er studiet utformet?

Designdetaljer

  • Primært formål: Grunnvitenskap
  • Tildeling: Ikke-randomisert
  • Intervensjonsmodell: Parallell tildeling
  • Masking: Ingen (Open Label)

Våpen og intervensjoner

Deltakergruppe / Arm
Intervensjon / Behandling
Aktiv komparator: Konvensjonelt vekttap: CONV-NG

Overvektige normoglykemiske (NG) pasienter påvist ved et kroppsfett ≥ 35 % hos kvinner og ≥ 25 % hos menn og en 2-timers oral glukosetoleransetest.

Konvensjonelt vekttap vil bli oppnådd ved "Livsstilsendringer" inkludert råd om økt fysisk aktivitet og forskrivning av et hypokalorisk kosthold som gir et daglig energiunderskudd på 500-1000 kcal/d, beregnet fra bestemmelsen av hvileenergiforbruket gjennom indirekte kalorimetri (Vmax29 , SensorMedics Corporation, Yorba Linda, CA) og multiplikasjon med faktoren for fysisk aktivitetsnivå for å oppnå individets totale energiforbruk. Regelmessige besøk hos ernæringsfysiolog vil bli planlagt som i operasjonsgruppene.
Atferdsmessig: Livsstilsendringer

Hypokalorisk diett som gir et underskudd på 1000 kcal/d fra det totale energiforbruket vurdert ved indirekte kalorimetri og fysisk aktivitetsbestemmelse.

Kostholds- og fysisk aktivitetsrådgivning med kostholdsveileder.

Andre navn:
  • Konvensjonelt vekttap
Aktiv komparator: Konvensjonelt vekttap: CONV-T2D

Overvektige type 2 diabetikere (T2D) pasienter påvist ved et kroppsfett >35 % hos kvinner og ≥ 25 % hos menn og dokumentert T2D-diagnose, historie og behandling i samsvar med god klinisk praksis.

Konvensjonelt vekttap vil bli oppnådd ved "Livsstilsendringer" inkludert råd om økt fysisk aktivitet og forskrivning av et hypokalorisk kosthold som gir et daglig energiunderskudd på 500-1000 kcal/d, beregnet fra bestemmelsen av hvileenergiforbruket gjennom indirekte kalorimetri (Vmax29 , SensorMedics Corporation, Yorba Linda, CA) og multiplikasjon med faktoren for fysisk aktivitetsnivå for å oppnå individets totale energiforbruk. Regelmessige besøk hos ernæringsfysiolog vil bli planlagt som i operasjonsgruppene.
Atferdsmessig: Livsstilsendringer

Hypokalorisk diett som gir et underskudd på 1000 kcal/d fra det totale energiforbruket vurdert ved indirekte kalorimetri og fysisk aktivitetsbestemmelse.

Kostholds- og fysisk aktivitetsrådgivning med kostholdsveileder.

Andre navn:
  • Konvensjonelt vekttap
Annen: Justering av oral antidiabetika/insulinbehandling
Fortsettelse-seponering av medisinsk antidiabetisk behandling ved behov i henhold til god klinisk praksis. I tillegg til operasjonen vil pasientene ha regelmessig oppfølging hos en endokrinolog for hensiktsmessig veiledning om livsstilsendringer (kosthold, fysisk aktivitet og vitamin-/mineraltilskuddsveiledning) etter fedmekirurgi samt justering av antidiabetika. Justering av peroral antidiabetika/insulinbehandling bestående i fortsettelse, justering eller seponering av medisinsk antidiabetikabehandling ved behov i henhold til god klinisk praksis.
Andre navn:
  • Farmakologisk behandlingsjustering
Aktiv komparator: Laparoscopic Sleeve gastrectomy: SG-NG
Intervensjonen i denne armen omfatter overvektige (BMI ≥ 40 kg/m2 eller ≥ 35 kg/m2 med komorbiditeter) normoglykemiske (NG) pasienter (vist ved en 2-timers OGTT) som gjennomgår en ermet gastrectomy (SG). Sleeve gastrectomy SG-NG innebærer fjerning av mayor-kurvaturen i magen. Via en laparoskopisk tilnærming. I tillegg til operasjonen vil pasientene ha regelmessig oppfølging med ernæringsfysiolog og endokrinolog for hensiktsmessig veiledning om livsstilsendringer (kosthold, fysisk aktivitet og vitamin-/mineraltilskuddsveiledning) etter fedmekirurgi.
Atferdsmessig: Livsstilsendringer

Hypokalorisk diett som gir et underskudd på 1000 kcal/d fra det totale energiforbruket vurdert ved indirekte kalorimetri og fysisk aktivitetsbestemmelse.

Kostholds- og fysisk aktivitetsrådgivning med kostholdsveileder.

Andre navn:
  • Konvensjonelt vekttap
Fremgangsmåte: Laparoskopisk ermet gastrektomi
Laparoscopic sleeve gastrectomy SG-NG innebærer fjerning av mayor-kurvaturen i magen via en laparoskopisk tilnærming. I tillegg til operasjonen vil pasientene ha regelmessig oppfølging med ernæringsfysiolog og endokrinolog for hensiktsmessig veiledning om livsstilsendringer (kosthold, fysisk aktivitet og vitamin-/mineraltilskuddsveiledning) etter fedmekirurgi.
Andre navn:
  • Restriktiv bariatrisk kirurgi
  • Laparoskopisk sleeve gastrectomy SG
Aktiv komparator: Laparoscopic Sleeve gastrectomy: SG-T2D
Intervensjonen i denne armen omfatter overvektige (BMI ≥ 40 kg/m2 eller ≥ 35 kg/m2 med komorbiditeter) type 2 diabetiske (T2D) pasienter med dokumentert T2D-diagnose, historie og behandling i henhold til god klinisk praksis som gjennomgår en sleeve gastrectomy (SG). I tillegg til operasjonen, vil pasientene ha regelmessig oppfølging med ernæringsfysiolog og endokrinolog for hensiktsmessig veiledning om livsstilsendringer (kosthold, fysisk aktivitet og vitamin-/mineraltilskuddsveiledning) etter fedmekirurgi samt for justering av antidiabetika. Justering av peroral antidiabetika/insulinbehandling bestående i fortsettelse, justering eller seponering av medisinsk antidiabetikabehandling ved behov i henhold til god klinisk praksis.
Atferdsmessig: Livsstilsendringer

Hypokalorisk diett som gir et underskudd på 1000 kcal/d fra det totale energiforbruket vurdert ved indirekte kalorimetri og fysisk aktivitetsbestemmelse.

Kostholds- og fysisk aktivitetsrådgivning med kostholdsveileder.

Andre navn:
  • Konvensjonelt vekttap
Annen: Justering av oral antidiabetika/insulinbehandling
Fortsettelse-seponering av medisinsk antidiabetisk behandling ved behov i henhold til god klinisk praksis. I tillegg til operasjonen vil pasientene ha regelmessig oppfølging hos en endokrinolog for hensiktsmessig veiledning om livsstilsendringer (kosthold, fysisk aktivitet og vitamin-/mineraltilskuddsveiledning) etter fedmekirurgi samt justering av antidiabetika. Justering av peroral antidiabetika/insulinbehandling bestående i fortsettelse, justering eller seponering av medisinsk antidiabetikabehandling ved behov i henhold til god klinisk praksis.
Andre navn:
  • Farmakologisk behandlingsjustering
Fremgangsmåte: Laparoskopisk ermet gastrektomi
Laparoscopic sleeve gastrectomy SG-NG innebærer fjerning av mayor-kurvaturen i magen via en laparoskopisk tilnærming. I tillegg til operasjonen vil pasientene ha regelmessig oppfølging med ernæringsfysiolog og endokrinolog for hensiktsmessig veiledning om livsstilsendringer (kosthold, fysisk aktivitet og vitamin-/mineraltilskuddsveiledning) etter fedmekirurgi.
Andre navn:
  • Restriktiv bariatrisk kirurgi
  • Laparoskopisk sleeve gastrectomy SG
Aktiv komparator: Laparoskopisk R-Y gastrisk bypass: RYGB-NG
Intervensjonen i denne armen omfatter overvektige (BMI ≥ 40 kg/m2 eller ≥ 35 kg/m2 med komorbiditeter) normoglykemiske (NG) pasienter (vist ved en 2-timers OGTT) som gjennomgår laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB). I tillegg til operasjonen vil pasientene ha regelmessig oppfølging med ernæringsfysiolog og endokrinolog for hensiktsmessig veiledning om livsstilsendringer (kosthold, fysisk aktivitet og vitamin-/mineraltilskuddsveiledning) etter fedmekirurgi.
Atferdsmessig: Livsstilsendringer

Hypokalorisk diett som gir et underskudd på 1000 kcal/d fra det totale energiforbruket vurdert ved indirekte kalorimetri og fysisk aktivitetsbestemmelse.

Kostholds- og fysisk aktivitetsrådgivning med kostholdsveileder.

Andre navn:
  • Konvensjonelt vekttap
Fremgangsmåte: Laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass
Laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass. I tillegg til operasjonen vil pasientene ha regelmessig oppfølging med ernæringsfysiolog og endokrinolog for hensiktsmessig veiledning om livsstilsendringer (kosthold, fysisk aktivitet og vitamin-/mineraltilskuddsveiledning) etter fedmekirurgi.
Andre navn:
  • Blandet (restriktiv og malabsorptiv) bariatrisk kirurgi
Aktiv komparator: Laparoskopisk R-Y gastrisk byps: RYGB-T2D
Intervensjonen i denne armen omfatter overvektige (BMI ≥ 40 kg/m2 eller ≥ 35 kg/m2 med komorbiditeter) type 2 diabetiske (T2D) pasienter med dokumentert T2D diagnose, historie og behandling i henhold til god klinisk praksis som gjennomgår laparoskopisk Roux- en-Y gastrisk bypass (RYGB). I tillegg til operasjonen, vil pasientene ha regelmessig oppfølging med ernæringsfysiolog og endokrinolog for hensiktsmessig veiledning om livsstilsendringer (kosthold, fysisk aktivitet og vitamin-/mineraltilskuddsveiledning) etter fedmekirurgi samt for justering av antidiabetika. Justering av peroral antidiabetika/insulinbehandling bestående i fortsettelse, justering eller seponering av medisinsk antidiabetikabehandling ved behov i henhold til god klinisk praksis.
Atferdsmessig: Livsstilsendringer

Hypokalorisk diett som gir et underskudd på 1000 kcal/d fra det totale energiforbruket vurdert ved indirekte kalorimetri og fysisk aktivitetsbestemmelse.

Kostholds- og fysisk aktivitetsrådgivning med kostholdsveileder.

Andre navn:
  • Konvensjonelt vekttap
Annen: Justering av oral antidiabetika/insulinbehandling
Fortsettelse-seponering av medisinsk antidiabetisk behandling ved behov i henhold til god klinisk praksis. I tillegg til operasjonen vil pasientene ha regelmessig oppfølging hos en endokrinolog for hensiktsmessig veiledning om livsstilsendringer (kosthold, fysisk aktivitet og vitamin-/mineraltilskuddsveiledning) etter fedmekirurgi samt justering av antidiabetika. Justering av peroral antidiabetika/insulinbehandling bestående i fortsettelse, justering eller seponering av medisinsk antidiabetikabehandling ved behov i henhold til god klinisk praksis.
Andre navn:
  • Farmakologisk behandlingsjustering
Fremgangsmåte: Laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass
Laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass. I tillegg til operasjonen vil pasientene ha regelmessig oppfølging med ernæringsfysiolog og endokrinolog for hensiktsmessig veiledning om livsstilsendringer (kosthold, fysisk aktivitet og vitamin-/mineraltilskuddsveiledning) etter fedmekirurgi.
Andre navn:
  • Blandet (restriktiv og malabsorptiv) bariatrisk kirurgi

Hva måler studien?

Primære resultatmål

Resultatmål
Tiltaksbeskrivelse
Tidsramme
Endring i kroppsfett
Tidsramme: Baseline, 1, 6, 12 og 24 måneder
Kroppsfett vil bli vurdert ved luftforskyvningspletysmografi (Bod-Pod) over varigheten av intervensjonen.
Baseline, 1, 6, 12 og 24 måneder

Sekundære resultatmål

Resultatmål
Tiltaksbeskrivelse
Tidsramme
Endring i energibalansen
Tidsramme: Baseline, 1, 6, 12 og 24 måneder
Energiinntaket vil bli vurdert ved kosthold, 24-timers tilbakekalling, FFQ og energiforbruk vil bli bestemt av indirekte kalorimetri, fysisk aktivitet spørreskjemaer og akselerometri over varigheten av intervensjonen.
Baseline, 1, 6, 12 og 24 måneder
Endring i glykemisk kontroll
Tidsramme: Baseline, 1, 6, 12 og 24 måneder
Måling av fastende plasmaglukose-, insulin- og HbA1c-konsentrasjoner over varigheten av intervensjonen.
Baseline, 1, 6, 12 og 24 måneder
Endring i kardiovaskulære risikofaktorer
Tidsramme: Baseline, 1, 6, 12 og 24 måneder
Måling av sirkulerende totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, fibrinogen, C-reaktivt protein, homocystein, von Willebrand-faktor og adipokiner over varigheten av intervensjonen.
Baseline, 1, 6, 12 og 24 måneder
Endring i gastrointestinale hormoner
Tidsramme: Baseline, 1, 6, 12 og 24 måneder
Måling av fastende ghrelin, PYY, GLP-1, GIP, PP, amylin og oxyntomodulin over varigheten av intervensjonen.
Baseline, 1, 6, 12 og 24 måneder
Endring i smaksterskel
Tidsramme: Baseline, 1, 6, 12 og 24 måneder
Bestemmelse av smaksterskelnivåene ved hjelp av kjemisk testprosedyre for hele munnen og elektrogustometri i tungen over varigheten av intervensjonen.
Baseline, 1, 6, 12 og 24 måneder
Endring i BMI
Tidsramme: Baseline, 1, 6, 12 og 24 måneder
Måling av vekt og høyde over varigheten av intervensjonen for å beregne BMI.
Baseline, 1, 6, 12 og 24 måneder

Samarbeidspartnere og etterforskere

Det er her du vil finne personer og organisasjoner som er involvert i denne studien.

Sponsor

Clinica Universidad de Navarra, Universidad de Navarra

Samarbeidspartnere

Fondo de Investigacion Sanitaria
Instituto de Salud Carlos III

Etterforskere

  • Hovedetterforsker: Gema Frühbeck, MD, PhD, Clinica Universidad de Navarra

Publikasjoner og nyttige lenker

Den som er ansvarlig for å legge inn informasjon om studien leverer frivillig disse publikasjonene. Disse kan handle om alt relatert til studiet.

Generelle publikasjoner

Studierekorddatoer

Disse datoene sporer fremdriften for innsending av studieposter og sammendragsresultater til ClinicalTrials.gov. Studieposter og rapporterte resultater gjennomgås av National Library of Medicine (NLM) for å sikre at de oppfyller spesifikke kvalitetskontrollstandarder før de legges ut på det offentlige nettstedet.

Studer hoveddatoer

Studiestart

1. januar 2006

Primær fullføring (Forventet)

1. desember 2016

Studiet fullført (Forventet)

1. desember 2017

Datoer for studieregistrering

Først innsendt

28. mars 2012

Først innsendt som oppfylte QC-kriteriene

3. april 2012

Først lagt ut (Anslag)

5. april 2012

Oppdateringer av studieposter

Sist oppdatering lagt ut (Anslag)

26. oktober 2016

Siste oppdatering sendt inn som oppfylte QC-kriteriene

24. oktober 2016

Sist bekreftet

1. oktober 2016

Mer informasjon

Begreper knyttet til denne studien

Nøkkelord

Ytterligere relevante MeSH-vilkår

Andre studie-ID-numre

  • OBECUN-WL-01

Plan for individuelle deltakerdata (IPD)

Planlegger du å dele individuelle deltakerdata (IPD)?

NEI

Denne informasjonen ble hentet direkte fra nettstedet clinicaltrials.gov uten noen endringer. Hvis du har noen forespørsler om å endre, fjerne eller oppdatere studiedetaljene dine, vennligst kontakt register@clinicaltrials.gov. Så snart en endring er implementert på clinicaltrials.gov, vil denne også bli oppdatert automatisk på nettstedet vårt. .

Kliniske studier på Livsstilsendringer

Søk i lignende forsøk

Sponsorer og samarbeidspartnere

Medisinsk tilstand

Legemiddelintervensjoner

CROs by country

CROs in Ethiopia

Forhold

Sjeldne sykdommer

Legemiddelintervensjoner

Kosttilskudd

Sponsor / samarbeidspartnere

Steder

3
Abonnere