Samoweryfikacja i wsparcie za pośrednictwem telefonów komórkowych drastycznie poprawiają skuteczność leczenia gruźlicy w ustawieniach LMIC

Gruźlica (TB) jest najbardziej śmiertelną chorobą zakaźną na świecie. Najnowsze szacunki wskazują, że w 2015 roku było 10,4 miliona przypadków gruźlicy i 1,8 miliona zgonów. Pomimo dostępności wysoce skutecznych leków do leczenia gruźlicy w krajach rozwijających się, nieprzestrzeganie schematu leczenia pozostaje głównym czynnikiem prowadzącym do gruźlicy wielolekoopornej (MDR), zachorowalności i śmiertelności. Konwencjonalne leczenie to długotrwały proces, który w dużej mierze zależy od przestrzegania zaleceń przez pacjenta w zakresie szukania, a następnie przeprowadzania przepisanego leczenia. Uznając to wyzwanie, Światowa Organizacja Zdrowia opracowała protokół leczenia gruźlicy zwany bezpośrednią obserwacją leczenia, krótki kurs (DOTS), ale jest to kosztowne i trudne do wprowadzenia na dużą skalę w regionach o ograniczonych zasobach, o czym świadczy jego stosować tylko w 30% wszystkich przypadków. Protokół ten dodatkowo obciąża pacjentów chorych na gruźlicę, którzy już są jednymi z najbardziej zmarginalizowanych jednostek w społeczeństwie, wymagając od nich wzięcia urlopu w pracy w celu udania się do kliniki gruźlicy w celu weryfikacji leczenia. Pacjent może uznać to za krępujące, jeśli choroba jest piętnowana w społeczności lub przynajmniej jest to niepożądana ingerencja w czyjąś prywatność. Istnieje zatem ogromna potrzeba opracowania alternatywnych protokołów, które zmniejszą koszty leczenia i ciężar przestrzegania zaleceń, a także skuteczniej zmotywują pacjentów do przestrzegania programu.

Gruźlica rozprzestrzenia się drogą powietrzną, gdy osoby chore na gruźlicę wydalają wywołującą ją bakterię, Mycobacterium tuberculosis, głównie przez kaszel. Pozostawiony bez leczenia, pojedynczy pacjent może zarazić od 12 do 15 osób rocznie, co stanowi wyraźny kontrast z pacjentem zakażonym wirusem Ebola, który zaraża tylko od 1,5 do 2,5 osoby. Kiedy pacjent przestrzega reżimu leczenia, zmniejsza prawdopodobieństwo zachorowania innych osób, przyczyniając się do zdrowia jej rodziny i społeczności. Przestrzeganie jest zatem wkładem w dobro publiczne — osobiście kosztownym działaniem, które przynosi korzyści innym. Obszerna i rosnąca literatura z zakresu nauk społecznych pokazuje potencjał interwencji behawioralnych w zakresie generowania znacznego wzrostu wkładu w dobra publiczne, jednak potencjał ten w leczeniu gruźlicy pozostaje w dużej mierze niewykorzystany. Keheala wykorzystuje ten niewykorzystany potencjał, opracowując potężną, efektywną kosztowo platformę do lepszego angażowania poczucia odpowiedzialności pacjentów wobec ich społeczności w celu zwiększenia przestrzegania zaleceń.

Keheala to platforma cyfrowa oparta na telefonie komórkowym i Internecie, która wykorzystuje interakcje podobne do wiadomości tekstowych w celu dostarczania interwencji behawioralnych, które okazały się niezwykle skuteczne w literaturze nauk społecznych na temat altruizmu. Pacjentowi biorącemu udział w programie przydzielany jest wsparcie-sponsor, który otrzymuje alerty o przestrzeganiu zaleceń przez pacjenta, umożliwiając dialog wsparcia lub rozwiązania problemu. W przypadku pilotażowego RCT ci sponsorzy wsparcia zostaną zatrudnieni i przeszkoleni przez Keheala. Zautomatyzowany system wysyła motywacyjne wiadomości i regularne monity do pacjentów, aby sami zweryfikowali swoje leczenie. Wiadomości zawierają przypomnienia o korzyściach płynących z przestrzegania zaleceń dla społeczności oraz miarę postępów w przestrzeganiu zaleceń przez pacjenta w stosunku do odnoszących sukcesy rówieśników. Jeśli pacjentka nie zweryfikuje prawidłowo swojej zgodności, system automatycznie ostrzega sponsora-wsparcia, który następnie interweniuje, prowadząc wspierający dialog. Klinicyści mogą przeglądać indywidualne lub zbiorcze historie pacjentów, aby wykorzystać ograniczone zasoby. Łącząc potężne interwencje behawioralne z funkcjonalnością potrzebną do zmniejszenia obciążenia chorobami w codziennym życiu, Keheala w wyjątkowy i kompleksowy sposób pokonuje bariery na drodze do odpowiedniego przestrzegania zaleceń terapeutycznych.

Opis problemu Wskaźniki przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia gruźlicy spadają z powodu uciążliwego sześciomiesięcznego okresu leczenia. W tym okresie pacjenci doświadczają poważnych skutków ubocznych koktajli lekowych, a regularne wizyty w klinice często wymagają dalekich, czasochłonnych podróży i absencji w pracy. Jednak nieprzestrzeganie zaleceń nie tylko zagraża zdrowiu jednostek – 70% osób nieleczonych umrze w ciągu 10 lat – jest to również problem zdrowia publicznego: przestrzeganie zmniejsza ryzyko przeniesienia, zwykle prawie do zera w ciągu mniej niż dwa tygodnie, podczas gdy przerwanie leczenia może prowadzić do nawrotów i wysokich wskaźników transmisji, zagrażając dobrostanowi dotkniętych społeczności. Celem Keheala jest zwiększenie przestrzegania zasad z korzyścią dla zarażonej osoby i całej społeczności.

Uzasadnienie Rozwiązanie Keheala opiera się na szeroko zakrojonych badaniach pierwotnych i wtórnych. Wywiady z odpowiednimi i doświadczonymi zainteresowanymi stronami zapewniły, że zapewniona funkcjonalność jest tym, czego faktycznie potrzeba, aby przezwyciężyć społeczne przyczyny nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych. Ponadto funkcjonalność została zaprojektowana zgodnie z zasadami z literatury nauk społecznych, pokazującymi ogromny wpływ, jaki na zachowanie może mieć odwoływanie się do poczucia odpowiedzialności jednostki wobec jej społeczności. Zasady te są dobrze poparte i rozumiane w innych kontekstach, jednak dokładna skuteczność tych zasad w wywoływaniu zachowania zgodnego z leczeniem w kontekście gruźlicy o ograniczonych zasobach pozostaje do sprawdzenia.

Hipotezy zerowe Ha1: Pacjenci włączeni do programu Keheala osiągają większy odsetek wyników „wyleczonych” o co najmniej 7,5%.

Ho1: Pacjenci zapisani do programu Keheala osiągają większy odsetek wyników „Wyleczonych” o nie więcej niż 7,5%.

Ha2: Pacjenci włączeni do programu Keheala uzyskują poprawę o co najmniej 7,5% w przypadku jednego z następujących wyników: „Leczenie zakończone”, „Śmierć w trakcie leczenia”, „Brak kontroli lub utrata kontroli” i „Niepowodzenie”.

Ho2: Pacjenci włączeni do programu Keheala osiągają poprawę o nie więcej niż 7,5% w przypadku jednego z następujących wyników: „Leczenie zakończone”, „Śmierć w trakcie leczenia”, „Brak kontroli lub utrata możliwości obserwacji” i „Niepowodzenie”.

Cele ogólne Celem badania jest ustalenie potencjału interwencji behawioralnej Keheala w zakresie pozytywnego wpływu na proces opieki i wyniki leczenia pacjenta z gruźlicą i świadczeniodawców.

Dodatkowe cele jakościowe

• Zmierz i porównaj częstotliwość i czas trwania przerw w leczeniu
• Zmierz i porównaj postrzeganie „zaufania” do systemu opieki zdrowotnej, a także relacji lekarz-pacjent
• Zmierz i porównaj postrzeganie stygmatyzacji społeczności

Projekt i metodologia Miejsce badań Obciążenie gruźlicą w Kenii należy do najwyższych na świecie, a wskaźnik chorobowości wynosi 558 przypadków na 100 000 osób. Śmiertelność z powodu gruźlicy w Kenii również przekracza średnią światową i wynosi 21 zgonów na 100 000.

Pacjenci z objawami są identyfikowani albo w przychodniach, albo przez Community Health Volunteers (CHV), laików zatrudnionych do badań przesiewowych w kierunku gruźlicy w społeczności. Osoby, które zgłaszają się do przychodni, zazwyczaj robią to z powodu choroby lub skierowania do przychodni. W społecznościach wiejskich regularne spotkania organizowane przez lokalnych wodzów lub urzędników administracyjnych są wykorzystywane jako okazja do edukowania społeczności na temat gruźlicy, a czasami do dystrybucji kwestionariuszy sondujących objawy gruźlicy. Respondenci kwestionariusza, którzy wykazują oznaki objawów gruźlicy, proszeni są o oddanie próbki plwociny, która zostanie zbadana w przychodni zdrowia i przekazanie informacji zwrotnej do CHV w celu przekazania wyników z powrotem osobie i powiązania ich z konkretną kliniką, jeśli leczenie jest potrzebne. Są jednak chwile, kiedy znalezienie osoby nie zawsze jest możliwe. Ponadto te CHV czasami uczestniczą w dniach targowych lub chodzą od domu do domu w celu zidentyfikowania chorych osób w populacji ogólnej.

Objawy gruźlicy obejmują kaszel utrzymujący się przez trzy tygodnie lub dłużej, ból w klatce piersiowej, odkrztuszanie krwi lub plwociny (flegma z głębi płuc), osłabienie lub zmęczenie, utratę masy ciała, tłumienie apetytu, gorączkę i dreszcze. Diagnozę przeprowadza się za pomocą rozmazów plwociny, a czasem zdjęć rentgenowskich. Każda osoba, która zaczęła przyjmować leki przeciwgruźlicze, jest zapisywana w dzienniku papierowym w każdej placówce zdrowia. Koordynatorzy zajmujący się gruźlicą w podokręgach gromadzą wszystkie dzienniki papierowe co jeden do czterech tygodni, przesyłając je do postaci cyfrowej w chmurze.

Czas trwania leczenia wynosi sześć miesięcy (pacjenci po raz pierwszy) lub osiem miesięcy (pacjenci powtórni). W ciągu pierwszych dwóch do trzech miesięcy, kiedy wymagane jest codzienne leczenie, leki podaje się jednorazowo przez tydzień lub za specjalnym pozwoleniem dłużej niż tydzień. Przez ostatnie cztery lub pięć miesięcy leczenia pacjenci są zobowiązani do powrotu do kliniki co dwa tygodnie w celu uzupełnienia leków. Pacjenci mają odwiedzać kliniki w celu uzupełnienia leków ze swoim opiekunem leczenia - przyjacielem lub krewnym, który obserwuje, jak pacjent przyjmuje leki. Jednak klinicyści nie idą w pełnym zakresie niezbędnym do upewnienia się, że sponsor obserwował przestrzeganie zaleceń przez pacjenta. Kontrolne wymazy są wykonywane po dwóch, pięciu i sześciu miesiącach u pacjentów, u których początkowo wymaz był pozytywny. Po zakończeniu przepisanego schematu leczenia i ujemnym wyniku badania plwociny pacjenci są zwalniani z leczenia i otrzymują polecenie powrotu tylko w przypadku ponownego wystąpienia objawów.

Procedury

Śledczy podejdą do klinik w Nairobi według wielkości. Kliniki zostaną włączone, jeśli personel uzyska znaczące wsparcie dla programu, a badacze uznają, że interwencja może zostać wdrożona przy lokalnym wsparciu. Badacze losowo przydzielą pacjentów do grupy terapeutycznej i kontrolnej w każdej klinice. Zostaną skierowane następujące kliniki:

1. Centrum Zdrowia Kasarani
2. Szpital Misyjny Najświętszej Marii Panny
3. Centrum Zdrowia Riruta
4. Centrum Zdrowia Kangemi
5. Przychodnia Kibera South (MSF Belgia).
6. Szpital Okręgowy Kayole II
7. Centrum Zdrowia Dandora II
8. Centrum Medyczne Baraka (ul. Stefan)
9. Klinika Mukuru MMM
10. Klinika klatki piersiowej Rhodes
11. Centrum Zdrowia Embakasi
12. Centrum Zdrowia Ngara (Rada Miasta Nairobi)
13. Centrum Zdrowia Umoja
14. Kibera DO
15. Centrum Zdrowia Mathare Północ
16. Centrum Zdrowia Kahawa West
17. Publiczny szpital więzienny Kamiti (nie dla osadzonych)

W każdej klinice 50% wszystkich pacjentów z gruźlicą zostanie losowo wybranych do grupy terapeutycznej:

• Istniejący pacjenci zostaną uszeregowani według daty i godziny przyjęcia oraz wybrani w taki sposób, aby każdy inny pacjent był włączony do grupy leczenia (układ blokowy).
• Nowi pacjenci będą wybierani podobnie, tak aby co drugi nowy pacjent był włączony do grupy terapeutycznej (układ blokowy).

Grupa kontrolna i leczona będą zatem składać się z połowy pacjentów w klinikach. Ogółem badacze spodziewają się, że grupa kontrolna i leczona będą składać się z 600 osób każda. Pacjenci nie otrzymają stypendium za udział, aby nie wprowadzać niepotrzebnego uprzedzenia do badania.

Zarządzanie danymi A. Gromadzenie i redukcja danych Kliniki zapewnią papierowe lub cyfrowe kopie dokumentacji medycznej pacjentów dla personelu Keheala w celu konsolidacji i digitalizacji. Anonimowe dane dotyczące korzystania z platformy i analizy będą uzyskiwane z pulpitu nawigacyjnego.

Dane jakościowe zostaną uzyskane z ankiety zarządzanej cyfrowo na platformie mobilnej i/lub z dyskusji i wywiadów w grupach fokusowych.

B. Analiza statystyczna Najprostsze możliwe podejście statystyczne jest zilustrowane w obliczeniach mocy. W tym podejściu badacze po prostu porównują wskaźniki wyników na koniec leczenia dla pacjentów z grupy leczonej i kontrolnej. Porównanie to można przeprowadzić za pomocą testu t lub zwykłej regresji metodą najmniejszych kwadratów, która może obejmować kontrole trendów czasowych, dane demograficzne pacjentów i charakterystykę kliniki.

Badacze zastosują również bardziej wyrafinowaną (i nieco mocniejszą statystycznie) analizę współczynników ryzyka. Współczynnik ryzyka jest codziennie szacowany jako prawdopodobieństwo, że pacjent, który obecnie przestrzega, nadal przestrzega. Ocenia się to za pomocą regresji logistycznej, czy pacjent przestrzegał zaleceń w danym tygodniu, czy pacjent przestrzegał zaleceń we wszystkich poprzednich tygodniach i czy pacjent jest w grupie leczonej. Regresja może również obejmować kontrole dla okresu, dane demograficzne pacjentów i charakterystykę kliniki. Należy zauważyć, że badacze oparli obliczenia mocy na prostszych regresjach ostatecznych wyników leczenia.

C. Przechowywanie danych Podczas badania nazwiska pacjentów i kliniki są przechowywane w zaszyfrowanym i chronionym hasłem „dokumencie głównym”. Po zakończeniu pilotażu wszystkie dane osobowe zostaną usunięte, a pacjenci będą jednoznacznie identyfikowani za pomocą losowo wygenerowanego numeru identyfikacyjnego. Żadne dokumenty ani dane zawierające informacje identyfikujące pacjenta (nazwisko i/lub adres) nie będą dostępne dla podmiotów zewnętrznych.

Względy etyczne

Śledczy uznają, że kontakt z ludźmi wymaga najwyższego szacunku dla osób. W związku z tym, w celu zapewnienia autonomii jednostki, każdy pacjent otrzyma pełne ujawnienie charakteru badania, ryzyka, korzyści i alternatyw, z rozszerzoną możliwością zadawania pytań. Pacjenci z ograniczoną autonomią (dzieci) nie będą zmuszani do udziału. Zamiast tego będą należycie chronione za zgodą rodzica i dziecka. Żaden pacjent nie zostanie dopuszczony do udziału w badaniu bez podpisania oświadczenia o wyrażeniu świadomej zgody.

Badacze zastanowili się nad maksymalizacją korzyści i redukcją zagrożeń, które mogą wyniknąć z badań. Sprawiedliwy dobór i sprawiedliwy podział uczestników jest ograniczony jedynie środkami finansowymi; bez uzasadnionego powodu lub w przypadku nieuzasadnionego nałożenia jakiegoś ciężaru nie odmawia się żadnej korzyści, do której dana osoba jest uprawniona.

Ograniczenia badania Podobnie jak w przypadku każdego badania tego rodzaju, skupienie się na określonej podgrupie klinik i wykluczenie niektórych pacjentów ogranicza możliwość uogólnienia wyników na całą populację (trafność zewnętrzna). Jednak nasza procedura randomizacji wewnątrz kliniki zapewnia solidną trafność wewnętrzną i maksymalizuje moc statystyczną, dzięki czemu możemy zmaksymalizować wartość tej oceny.

Co więcej, badanie ogranicza się do jednej grupy terapeutycznej, co uniemożliwia wyodrębnienie wpływu różnych elementów Keheali, ocenę różnych komunikatów lub różnej częstotliwości kontaktu. Ta decyzja została podjęta w celu usprawnienia logistyki – te pytania pozostawiono do dalszej oceny.

Wnioski z badania Udany program pilotażowy zademonstrowałby potencjał taniej platformy mobilnej Keheala w zakresie zwiększania zgodności i ratowania życia. Celem badacza jest zademonstrowanie tego potencjału, a także wyciągnięcie wniosków z wdrożenia w celu maksymalizacji wpływu przyszłych iteracji platformy.

Gruźlica jest szczególnie dojrzałym przypadkiem użycia platformy Keheala ze względu na uciążliwe i długotrwałe leczenie, ograniczenia istniejących programów (np. Jednak Keheala może ostatecznie zostać zastosowana w celu rozwiązania innych problemów związanych ze zdrowiem publicznym, takich jak HIV, który ma wiele z tych cech. Udany program pilotażowy utorowałby drogę takim aplikacjom.