Selvverifisering og støtte via mobiltelefoner forbedrer drastisk suksess med tuberkulosebehandling i LMIC-innstillinger

Tuberkulose (TB) er den dødeligste infeksjonssykdommen i verden. De siste estimatene antyder at det var 10,4 millioner tilfeller i 2015 og 1,8 millioner TB-dødsfall. Til tross for tilgjengeligheten av svært effektive medisiner for behandling av tuberkulose i utviklingsland, er mangel på overholdelse av behandlingsregimet fortsatt den drivende innflytelsen som fører til multi-medikamentresistent (MDR) tuberkulose, sykelighet og dødelighet. Konvensjonell behandling er en langvarig prosess som i stor grad avhenger av pasientens etterlevelse når de søker og deretter utfører den foreskrevne behandlingen. I erkjennelse av denne utfordringen har Verdens helseorganisasjon utviklet en protokoll for behandling av tuberkulose kalt Direct Observation of Treatments, Short-course (DOTS), men det er dyrt og vanskelig å sette i gang i stor skala i ressursbegrensede regioner, bevist av dens bruk i bare 30 % av alle tilfeller. Denne protokollen belaster også TB-pasienter som allerede er noen av de mest marginaliserte individene i samfunnet ytterligere ved å kreve at de tar fri fra jobben for å reise til TB-klinikken for behandlingsverifisering. Pasienten kan finne dette pinlig hvis det er et stigma rundt sykdommen i samfunnet, eller i det minste et uønsket inntrenging i ens privatliv. Det er derfor stort behov for utvikling av alternative protokoller, som reduserer kostnadene ved behandling og etterlevelsesbyrden, og som mer effektivt motiverer pasienter til å følge programmet.

TB spres gjennom luften når mennesker som er syke med TB skiller ut den forårsakende basillen Mycobacterium tuberculosis hovedsakelig gjennom hoste. Ubehandlet kan en enkelt pasient infisere mellom 12 og 15 personer per år, en sterk kontrast til en ebolapasient som bare vil infisere mellom 1,5 og 2,5 personer. Når en pasient følger behandlingsregimet, gjør hun det mindre sannsynlig at andre blir syke, noe som bidrar til helsen til familien og samfunnet hennes. Tilslutning er dermed et bidrag til et offentlig gode - en personlig kostbar handling som kommer andre til gode. En betydelig og voksende litteratur innen samfunnsvitenskap viser potensialet til atferdsintervensjoner for å generere store økninger i bidrag til offentlige goder, men dette potensialet har i stor grad blitt stående uutnyttet i behandlingen av tuberkulose. Keheala utnytter dette underutnyttede potensialet ved å utvikle en kraftig, kostnadseffektiv plattform for bedre å engasjere pasientenes ansvarsfølelse til samfunnet for å øke etterlevelsen.

Keheala er en funksjonstelefon og internettbasert digital plattform som bruker tekstmeldingslignende interaksjoner for å levere atferdsintervensjoner som har vist seg å være bemerkelsesverdig effektive i samfunnsvitenskapelig litteratur om altruisme. En pasient som deltar i programmet får tildelt en støtte-sponsor som mottar varsler om pasientens etterlevelse, noe som tillater en dialog om støtte eller problemløsning. For pilot-RCT vil disse støttesponsorene bli ansatt og opplært av Keheala. Et automatisert system sender motiverende meldinger og regelmessige oppfordringer til pasienter om selv å bekrefte behandlingen. Meldinger inkluderer påminnelser om fellesskapets fordeler ved overholdelse og et mål på pasientens etterlevelsesytelse i forhold til vellykkede jevnaldrende. Hvis en pasient ikke klarer å verifisere samsvar, varsler systemet automatisk støttesponsoren, som deretter griper inn med en støttende dialog. Klinikere kan se individuelle eller samlede pasienthistorier for å utnytte begrensede ressurser. Ved å kombinere kraftige atferdsmessige intervensjoner med funksjonaliteten som trengs for å redusere sykdomsbyrden i hverdagen, overvinner Keheala på en unik og omfattende måte barrierene for hensiktsmessig behandlingsoverholdelse.

Problemstilling Overholdelse av tuberkulosebehandling lider på grunn av den tyngende behandlingen på seks måneder. I denne perioden tåler pasienter alvorlige bivirkninger fra medikamentcocktailer, mens regelmessige kliniske besøk ofte krever fjern, tidkrevende reiser og fravær fra jobb. Imidlertid truer manglende overholdelse ikke bare individenes helse - 70 % av de som ikke blir behandlet vil dø innen 10 år - det er også et folkehelseproblem: overholdelse reduserer risikoen for overføring, vanligvis til nesten null innen mindre enn to uker, mens seponering av behandlingen kan føre til tilbakefall og høye overføringshastigheter, noe som truer velværen til berørte lokalsamfunn. Kehealas mål er å øke tilslutningen til fordel for det infiserte individet og samfunnet som helhet.

Begrunnelse Keheala-løsningen er basert på omfattende primær- og sekundærforskning. Intervjuer med relevante og erfarne interessenter sikret at funksjonaliteten som tilbys er det som faktisk trengs for å overvinne de sosiale driverne bak mislykket behandlingsoppfølging. I tillegg er funksjonaliteten utformet med prinsipper fra samfunnsvitenskapelig litteratur som viser den sterke innvirkningen det kan ha på å påvirke atferden som påkaller et individs ansvarsfølelse overfor samfunnet hennes. Disse prinsippene er godt støttet og forstått i andre sammenhenger, men nøyaktig hvor effektive disse prinsippene kan være til å påberope seg behandlingsadherende atferd i en ressursbegrenset TB-kontekst gjenstår å teste.

Nullhypoteser Ha1: Pasienter som er registrert i Keheala-programmet oppnår en større andel av "kurerte" utfall med minst 7,5 %.

Ho1: Pasienter som er registrert i Keheala-programmet oppnår en større andel av "kurerte" utfall med ikke mer enn 7,5 %.

Ha2: Pasienter som er registrert i Keheala-programmet oppnår en forbedring på minst 7,5 % på ett av følgende utfall: 'Behandling fullført', 'Døende under behandling', Ute av kontroll eller tap for å følge opp' og 'Sviktende'.

Ho2: Pasienter som er registrert i Keheala-programmet oppnår en forbedring på ikke mer enn 7,5 % på ett av følgende utfall: «Behandling fullført», «Døende under behandling», Ute av kontroll eller tap for å følge opp» og «Sviktende».

Generelle mål Målet med forskningen er å etablere potensialet til Kehealas atferdsintervensjon for å påvirke prosessen med pleie og behandlingsresultater for en TB-pasient og helsepersonell positivt.

Ytterligere kvalitative mål

• Mål og sammenlign frekvensen og varigheten av behandlingsavbrudd
• Mål og sammenlign oppfatningen av 'tillit' til helsevesenet, samt lege-pasientforholdet
• Mål og sammenlign oppfatningen av stigma i samfunnet

Design- og metodikkstudieside Byrden av tuberkulose i Kenya er blant de høyeste i verden med en prevalensrate på 558 tilfeller per 100 000 mennesker. Dødeligheten av tuberkulose i Kenya er også over det globale gjennomsnittet med 21 dødsfall per 100 000.

Symptomatiske pasienter identifiseres enten på helseklinikker eller av Community Health Volunteers (CHVs), lekfolk ansatt for å screene for tuberkulose i samfunnet. Personer som møter opp til klinikken, gjør det vanligvis fordi de opplever en sykdom eller har blitt henvist til klinikken. I landlige samfunn brukes regelmessige møter organisert av lokale høvdinger eller administrative tjenestemenn som muligheter til å utdanne samfunnet om tuberkulose og noen ganger distribuere spørreskjemaer som undersøker symptomer på tuberkulose. Spørreskjemarespondenter som viser tegn på symptomer på tuberkulose, blir bedt om å gi en oppspyttprøve, som vil bli testet på en helseklinikk og tilbakemelding gitt til CHV for å kommunisere resultatene tilbake til individet og knytte dem til en spesifikk klinikk dersom behandling trengs. Det er imidlertid tider når det ikke alltid er mulig å finne individet. I tillegg vil disse CHV-ene noen ganger delta på markedsdager eller gå hjem til hjem for å identifisere syke individer i befolkningen generelt.

Symptomer på tuberkulose inkluderer hoste i tre uker eller lenger, brystsmerter, hoste opp blod eller sputum (slim fra dypt inne i lungene), svakhet eller tretthet, vekttap, appetittdempende, feber og frysninger. Diagnose utføres med sputumutstryk og noen ganger røntgen. Personer som er startet på tuberkulosemedisin, føres inn i en papirlogg på hvert helseinstitusjon. Sub-fylke TB-koordinatorer samler alle papirloggene hver til fjerde uke, og overfører dem til et skybasert digitalt skjema.

Behandlingsvarigheten er enten seks måneder (førstegangspasienter) eller åtte måneder (gjentatte pasienter). I løpet av de første to til tre månedene når daglig behandling er nødvendig, gis medisiner for en uke av gangen eller med spesiell tillatelse i mer enn en uke. For de siste fire eller fem månedene med behandling må pasienter returnere til klinikken annenhver uke for påfyll av medisiner. Pasienter er ment å besøke klinikker for påfyll av medisiner med sin behandlingsstøtte - en venn eller slektning som ser på at pasienten tar medisinene sine. Klinikere går imidlertid ikke i den grad som er nødvendig for å sikre at sponsoren har observert en pasients etterlevelse. Oppfølgingsutstryk gis etter to, fem og seks måneder for pasienter som først var utstrykspositive. Etter fullføring av det foreskrevne behandlingsregimet og et negativt sputumutstryk, frigjøres pasientene fra behandlingen og får beskjed om å bare komme tilbake hvis symptomene dukker opp igjen.

Prosedyrer

Etterforskerne vil henvende seg til klinikker i Nairobi i rekkefølge etter størrelse. Klinikker vil bli inkludert hvis det er betydelig støtte til programmet fra personalet og etterforskerne mener intervensjonen kan gjennomføres med lokal støtte. Etterforskerne vil randomisere forsøkspersoner til en behandlings- og kontrollgruppe innenfor hver klinikk. Følgende klinikker vil bli kontaktet:

1. Kasarani helsesenter
2. St. Mary's Mission Hospital
3. Riruta helsesenter
4. Kangemi helsesenter
5. Kibera South (MSF Belgia) dispensary
6. Kayole II underdistriktssykehus
7. Dandora II helsesenter
8. Baraka medisinske senter (St. Stephen)
9. Mukuru MMM Clinic
10. Rhodos brystklinikk
11. Embakasi helsesenter
12. Ngara helsesenter (byrådet i Nairobi)
13. Umoja helsesenter
14. Kibera DO
15. Mathare Nord helsesenter
16. Kahawa West helsesenter
17. Kamiti Prison Public Hospital (ikke for innsatte)

Ved hver klinikk vil 50 % av alle TB-pasienter bli tilfeldig valgt ut til å bli med i behandlingsgruppen:

• Eksisterende pasienter vil bli sortert etter dato og klokkeslett for innleggelse, og valgt slik at annenhver pasient inngår i behandlingsgruppen (blokkdesign).
• Nye pasienter vil tilsvarende bli valgt slik at annenhver ny pasient inkluderes i behandlingsgruppen (blokkdesign).

Kontroll- og behandlingsgruppene vil dermed bestå av hver halvparten av pasientene i klinikkene. Totalt sett forventer etterforskerne at kontroll- og behandlingsgruppen skal bestå av 600 personer, hver. Pasienter vil ikke bli tilbudt stipend for deltakelse for ikke å introdusere unødvendig skjevhet i studien.

Databehandling A. Datainnsamling og -reduksjon Klinikker vil gi papir- eller digitale kopier av pasientjournaler for Keheala-ansatte for å konsolidere og digitalisere. Anonyme plattformbruksdata og analyser vil bli hentet fra et dashbord.

Kvalitative data vil innhentes fra en digitalt administrert spørreundersøkelse på tvers av mobilplattformen og/eller gjennom fokusgruppediskusjoner og intervjuer.

B. Statistisk analyse Den enkleste statistiske tilnærmingen er illustrert i effektberegningene. I denne tilnærmingen sammenligner etterforskerne ganske enkelt utfallsrater ved slutten av behandlingen for forsøkspersoner i behandlings- og kontrollgruppen. Denne sammenligningen kan gjøres ved å bruke en t-test eller ved å bruke en vanlig minste kvadraters regresjon, som kan inkludere kontroller for tidstrender, pasientdemografi og klinikkegenskaper.

Etterforskerne vil også bruke en mer sofistikert (og litt mer statistisk kraftig) analyse av farehastigheter. Farefrekvensen estimeres daglig som sannsynligheten for at en pasient som for tiden adherer fortsetter å adhere. Det estimeres ved hjelp av en logistisk regresjon av om pasienten fulgte en gitt uke på om pasienten fulgte i alle foregående uker og om pasienten er i behandlingsgruppen. Regresjonen kan også inkludere kontroller for tidsperiode, pasientdemografi og klinikkegenskaper. Merk at etterforskerne har basert effektberegningene på de enklere regresjonene av sluttresultater på behandling.

C. Datalagring Under studien oppbevares pasientnavn og klinikker i et kryptert og passordbeskyttet 'Master Document'. På slutten av piloten vil all personlig identifiserende informasjon bli redigert og pasienter vil bli unikt identifisert med et tilfeldig generert identifikasjonsnummer. Ingen dokumenter eller data som inneholder pasientidentifikasjonsinformasjon (navn og/eller adresse) vil være tilgjengelig for eksterne parter.

Etiske vurderinger

Etterforskerne erkjenner at håndtering av menneskelige emner krever det høyeste nivået av respekt for personer. Følgelig, for å sikre individets autonomi, vil hver pasient motta en fullstendig avsløring av studiens art, risikoer, fordeler og alternativer, med utvidet mulighet til å stille spørsmål. Pasienter med nedsatt autonomi (barn) vil ikke bli tvunget til å delta. I stedet vil de være behørig beskyttet gjennom samtykke fra foreldre og barn. Ingen pasienter vil få tillatelse til å delta i studien uten å ha signert et informert samtykke.

Etterforskerne har tenkt på maksimering av fordeler og reduksjon av risikoer som kan oppstå fra forskningen. Rettferdig utvelgelse og rettferdig fordeling av deltakere er kun begrenset av finansiering; ingen ytelser som en person har krav på, nektes uten saklig grunn eller når en byrde pålegges unødig.

Studiebegrensninger Som med enhver studie av denne art, begrenser fokus på en bestemt undergruppe av klinikker og ekskludering av noen pasienter generaliserbarheten av resultatene til befolkningen som helhet (ekstern validitet). Imidlertid sikrer randomiseringsprosedyren vår innen klinikken robust intern validitet og maksimerer statistisk kraft, slik at vi kan maksimere verdien av denne vurderingen.

Videre er studien begrenset til en enkelt behandlingsgruppe, noe som gjør det umulig å skille fra hverandre virkningen av Kehealas ulike elementer, evaluere ulike meldinger eller ulik kontaktfrekvens. Denne beslutningen ble tatt for å strømlinjeforme logistikken - disse spørsmålene er igjen for en oppfølgingsvurdering.

Studiens implikasjoner En vellykket pilot vil demonstrere potensialet til Kehealas rimelige mobile plattform for å øke samsvar og redde liv. Etterforskerens mål er å demonstrere dette potensialet, og også å lære av implementeringen for å maksimere effekten av fremtidige iterasjoner av plattformen.

TB er et spesielt modent bruksområde for Kehealas plattform på grunn av tyngende og utvidet behandling, grensene for eksisterende programmer (f.eks. WHOs DOTS-program), TBs svært smittsomme natur, risikoen for sykdomsresistente stammer og dens alvorlighetsgrad. Imidlertid kan Keheala etter hvert brukes til å adressere andre folkehelseproblemer, for eksempel HIV, som deler mange av disse funksjonene. En vellykket pilot ville bane vei for slike søknader.