La autoverificación y el apoyo a través de teléfonos móviles mejoran drásticamente el éxito del tratamiento de la tuberculosis en entornos de LMIC

La tuberculosis (TB) es la enfermedad infecciosa más mortal del mundo. Las últimas estimaciones sugieren que hubo 10,4 millones de casos en 2015 y 1,8 millones de muertes por tuberculosis. A pesar de la disponibilidad de medicamentos altamente efectivos para tratar la TB en el mundo en desarrollo, la falta de adherencia al régimen de tratamiento sigue siendo la influencia que conduce a la TB multirresistente (MDR), la morbilidad y la mortalidad. El tratamiento convencional es un proceso largo que depende en gran medida de la adherencia del paciente a la hora de buscar y luego llevar a cabo el tratamiento prescrito. Reconociendo este desafío, la Organización Mundial de la Salud ha desarrollado un protocolo para el tratamiento de la TB llamado Observación Directa de Tratamientos, Curso Corto (DOTS, por sus siglas en inglés), pero es costoso y difícil de instituir a gran escala en regiones con recursos limitados, como lo demuestra su uso en sólo el 30% de todos los casos. Este protocolo también supone una carga adicional para los pacientes con TB, que ya son algunas de las personas más marginadas de la sociedad, al exigirles que se tomen un descanso del trabajo para viajar a la clínica de TB para la verificación del tratamiento. El paciente puede encontrar esto vergonzoso si existe un estigma en torno a la enfermedad en la comunidad, o al menos, una intrusión no deseada en la privacidad de uno. Por lo tanto, existe una gran necesidad de desarrollar protocolos alternativos, que reduzcan los costos del tratamiento y la carga de la adherencia, y motiven de manera más efectiva a los pacientes a adherirse al programa.

La TB se transmite por el aire cuando las personas enfermas de TB excretan el bacilo causante, Mycobacterium tuberculosis, principalmente a través de la tos. Si no se trata, un solo paciente puede infectar entre 12 y 15 personas por año, un marcado contraste con un paciente de ébola que solo infectará entre 1,5 y 2,5 personas. Cuando una paciente se adhiere al régimen de tratamiento, hace menos probable que otros se enfermen, contribuyendo a la salud de su familia y comunidad. La adhesión es, por lo tanto, una contribución a un bien público, una acción personalmente costosa que beneficia a otros. Una literatura sustancial y creciente en las ciencias sociales demuestra el potencial de las intervenciones conductuales para generar grandes aumentos en las contribuciones a los bienes públicos; sin embargo, este potencial se ha dejado en gran parte sin explotar en el tratamiento de la TB. Keheala aprovecha este potencial infrautilizado mediante el desarrollo de una plataforma poderosa y rentable para involucrar mejor el sentido de responsabilidad de los pacientes hacia su comunidad a fin de aumentar la adherencia.

Keheala es una plataforma digital basada en Internet y teléfono con funciones que utiliza interacciones similares a mensajes de texto para brindar intervenciones conductuales que han demostrado ser notablemente efectivas en la literatura de ciencias sociales sobre el altruismo. A un paciente que participa en el programa se le asigna un apoyo-patrocinador que recibe alertas sobre la adherencia del paciente, permitiendo un diálogo de apoyo o resolución de problemas. Para el RCT piloto, estos patrocinadores de apoyo serán contratados y capacitados por Keheala. Un sistema automatizado envía mensajes de motivación e indicaciones periódicas para que los pacientes verifiquen por sí mismos su tratamiento. Los mensajes incluyen recordatorios sobre los beneficios de la adherencia para la comunidad y una medida del desempeño de la adherencia del paciente en relación con sus pares exitosos. Si un paciente no logra verificar correctamente su cumplimiento, el sistema alerta automáticamente al patrocinador de apoyo, quien luego interviene con un diálogo de apoyo. Los médicos pueden ver los historiales de pacientes individuales o agregados para aprovechar los recursos limitados. Al combinar poderosas intervenciones conductuales con la funcionalidad necesaria para disminuir la carga de la enfermedad en la vida cotidiana, Keheala supera de manera única y completa las barreras para la adherencia al tratamiento adecuado.

Declaración del problema Las tasas de adherencia al tratamiento de la TB sufren debido a la onerosa duración del tratamiento de seis meses. Durante este período, los pacientes soportan los efectos secundarios graves de los cócteles de medicamentos, mientras que las visitas clínicas periódicas a menudo requieren viajes lejanos que consumen mucho tiempo y ausentismo laboral. Sin embargo, la falta de cumplimiento no solo amenaza la salud de las personas (el 70 % de los que no reciben tratamiento morirán dentro de 10 años), sino que también es un problema de salud pública: el cumplimiento reduce el riesgo de transmisión, por lo general a casi cero dentro de menos de dos semanas, mientras que la interrupción del tratamiento puede provocar recurrencia y altas tasas de transmisión, lo que amenaza el bienestar de las comunidades afectadas. El objetivo de Keheala es aumentar la adherencia en beneficio de la persona infectada y de la comunidad en su conjunto.

Justificación La solución de Keheala se basa en una extensa investigación primaria y secundaria. Las entrevistas con partes interesadas relevantes y experimentadas aseguraron que la funcionalidad proporcionada es lo que realmente se necesita para superar los impulsores sociales de la adherencia fallida al tratamiento. Además, la funcionalidad está diseñada con principios de la literatura de las ciencias sociales que muestran el potente impacto que puede tener invocar el sentido de responsabilidad de un individuo hacia su comunidad para afectar el comportamiento. Estos principios están bien respaldados y se entienden en otros contextos, sin embargo, queda por probar exactamente qué tan efectivos pueden ser estos principios para invocar el comportamiento de adherencia al tratamiento en el contexto de TB con recursos limitados.

Hipótesis nula Ha1: Los pacientes inscritos en el programa Keheala logran una mayor proporción de resultados 'Curados' en al menos un 7,5 %.

Ho1: los pacientes inscritos en el programa Keheala logran una mayor proporción de resultados "Curados" en no más del 7,5 %.

Ha2: Los pacientes inscritos en el programa Keheala logran una mejora de al menos un 7,5 % en uno de los siguientes resultados: 'Tratamiento completado', 'Muerte durante el tratamiento', Fuera de control o Pérdida de seguimiento' y 'Fracasando'.

Ho2: Los pacientes inscritos en el programa Keheala logran una mejora de no más del 7,5 % en uno de los siguientes resultados: 'Tratamiento completado', 'Muerte durante el tratamiento', Fuera de control o Pérdida de seguimiento' y 'Fracasando'.

Objetivos generales La meta de la investigación es establecer el potencial de la intervención conductual de Keheala para impactar positivamente el proceso de atención y los resultados del tratamiento para un paciente con TB y los proveedores de atención médica.

Objetivos cualitativos adicionales

• Medir y comparar la frecuencia y duración de la interrupción del tratamiento
• Medir y comparar la percepción de 'confianza' para el sistema de salud, así como la relación médico-paciente
• Medir y comparar la percepción del estigma comunitario

Diseño y metodología Sitio del estudio La carga de TB en Kenia se encuentra entre las más altas del mundo con una tasa de prevalencia de 558 casos por cada 100.000 personas. La mortalidad por tuberculosis en Kenia también está por encima del promedio mundial con 21 muertes por cada 100.000.

Los pacientes sintomáticos son identificados ya sea en clínicas de salud o por Voluntarios de Salud Comunitaria (CHV), personas no profesionales empleadas para detectar la TB en la comunidad. Las personas que acuden a la clínica por lo general lo hacen porque están experimentando una enfermedad o han sido derivadas a la clínica. En las comunidades rurales, las reuniones regulares organizadas por los jefes locales o los funcionarios administrativos se utilizan como oportunidades para educar a la comunidad sobre la TB y, en ocasiones, para distribuir cuestionarios que sondeen los síntomas de la TB. Se solicita a los encuestados del cuestionario que muestran signos de síntomas de TB que proporcionen una muestra de esputo, que se analizará en una clínica de salud y se dará retroalimentación al CHV para comunicar los resultados a la persona y vincularlos a una clínica específica si el tratamiento se necesita Hay ocasiones, sin embargo, en las que no siempre es posible encontrar a la persona. Además, estos CHV a veces asistirán a los días de mercado o irán de casa en casa para identificar a las personas enfermas en la población general.

Los síntomas de la TB incluyen tos durante tres semanas o más, dolor en el pecho, tos con sangre o esputo (flema del interior de los pulmones), debilidad o fatiga, pérdida de peso, supresión del apetito, fiebre y escalofríos. El diagnóstico se logra con frotis de esputo y, a veces, con radiografías. Todas las personas que comenzaron a tomar medicamentos para la TB se ingresan en un registro en papel en cada centro de salud. Los coordinadores de TB de los subcondados compilan todos los registros en papel cada una a cuatro semanas y los transfieren a un formulario digital basado en la nube.

La duración del tratamiento es de seis meses (pacientes primerizos) u ocho meses (pacientes repetidos). Durante los primeros dos o tres meses, cuando se requiere un tratamiento diario, los medicamentos se administran durante una semana a la vez o, con un permiso especial, durante más de una semana. Para los últimos cuatro o cinco meses de tratamiento, los pacientes deben regresar a la clínica cada dos semanas para reabastecerse de medicamentos. Se supone que los pacientes deben visitar las clínicas para reabastecerse de medicamentos con su acompañante de tratamiento, un amigo o familiar que observa al paciente tomar su medicación. Sin embargo, los médicos no hacen todo lo necesario para asegurarse de que el patrocinador haya estado observando la adherencia del paciente. Los frotis de seguimiento se dan después de dos, cinco y seis meses para los pacientes que inicialmente tenían frotis positivo. Una vez finalizado el régimen de tratamiento prescrito y un frotis de esputo negativo, los pacientes son dados de alta del tratamiento y se les dice que solo regresen si los síntomas reaparecen.

Procedimientos

Los investigadores abordarán las clínicas en Nairobi en orden de tamaño. Las clínicas se incluirán si el personal apoya sustancialmente el programa y los investigadores creen que la intervención se puede implementar con apoyo local. Los investigadores aleatorizarán a los sujetos en un grupo de tratamiento y control dentro de cada clínica. Se abordarán las siguientes clínicas:

1. Centro de Salud Kasarani
2. Hospital de la Misión de Santa María
3. Centro de Salud Riruta
4. Centro de Salud Kangemi
5. Dispensario de Kibera Sur (MSF Bélgica)
6. Hospital del subdistrito de Kayole II
7. Centro de Salud Dandora II
8. Centro Médico Baraka (St. Esteban)
9. Clínica Mukuru MMM
10. Clínica de tórax de Rodas
11. Centro de Salud Embakasi
12. Centro de Salud Ngara (Ayuntamiento de Nairobi)
13. Centro de salud de Umoja
14. DO Kibera
15. Centro de Salud Mathare Norte
16. Centro de salud Kahawa West
17. Hospital público de la prisión de Kamiti (no para reclusos)

En cada clínica, el 50% de todos los pacientes con TB serán seleccionados al azar para unirse al grupo de tratamiento:

• Los pacientes existentes se ordenarán por fecha y hora de ingreso y se seleccionarán de modo que todos los demás pacientes se incluyan en el grupo de tratamiento (diseño de bloques).
• Los nuevos pacientes se seleccionarán de manera similar para que cada dos nuevos pacientes se incluyan en el grupo de tratamiento (diseño de bloque).

Los grupos de control y de tratamiento estarán compuestos cada uno por la mitad de los pacientes de las clínicas. En general, los investigadores esperan que el grupo de control y el de tratamiento estén compuestos por 600 sujetos cada uno. A los pacientes no se les ofrecerá un estipendio por participar para no introducir ningún sesgo innecesario en el estudio.

Gestión de datos A. Recopilación y reducción de datos Las clínicas proporcionarán copias impresas o digitales de los registros médicos de los pacientes para que el personal de Keheala los consolide y digitalice. Los datos y análisis anónimos de uso de la plataforma se obtendrán de un tablero.

Los datos cualitativos se obtendrán de una encuesta administrada digitalmente a través de la plataforma móvil y/o a través de discusiones y entrevistas de grupos focales.

B. Análisis estadístico El enfoque estadístico más simple posible se ilustra en los cálculos de potencia. En este enfoque, los investigadores simplemente comparan las tasas de resultados al final del tratamiento para los sujetos en los grupos de tratamiento y control. Esta comparación se puede realizar mediante una prueba t o mediante una regresión de mínimos cuadrados ordinarios, que puede incluir controles de tendencias temporales, datos demográficos de los pacientes y características clínicas.

Los investigadores también emplearán un análisis más sofisticado (y un poco más poderoso desde el punto de vista estadístico) de las tasas de riesgo. La tasa de riesgo se estima diariamente como la probabilidad de que un paciente que actualmente está adherido continúe adhiriéndose. Se estima utilizando una regresión logística de si el paciente cumplió en una semana determinada sobre si el paciente cumplió en todas las semanas anteriores y si el paciente está en el grupo de tratamiento. La regresión también puede incluir controles por período de tiempo, datos demográficos del paciente y características clínicas. Tenga en cuenta que los investigadores han basado los cálculos de potencia en las regresiones más simples de los resultados finales del tratamiento.

C. Almacenamiento de datos Durante el estudio, los nombres de los pacientes y las clínicas se mantienen en un "Documento maestro" encriptado y protegido con contraseña. Al final del programa piloto, toda la información de identificación personal será redactada y los pacientes serán identificados de forma única mediante un número de identificación generado aleatoriamente. Ningún documento o dato que contenga información de identificación del paciente (nombre y/o dirección) estará disponible para terceros.

Consideraciones éticas

Los investigadores reconocen que tratar con sujetos humanos requiere el más alto nivel de respeto por las personas. En consecuencia, para garantizar la autonomía del individuo, cada paciente recibirá una divulgación completa de la naturaleza del estudio, los riesgos, beneficios y alternativas, con una mayor oportunidad de hacer preguntas. Los pacientes con autonomía disminuida (niños) no serán obligados a participar. En cambio, estarán debidamente protegidos mediante el consentimiento mutuo de padre e hijo. Ningún paciente podrá participar en el estudio sin haber firmado una renuncia de consentimiento informado.

Los investigadores han pensado en la maximización de los beneficios y la reducción de los riesgos que podrían derivarse de la investigación. La selección equitativa y la equidad en la distribución de los participantes solo están limitadas por la financiación; no se niega ningún beneficio a que una persona tiene derecho sin causa justificada o cuando se impone alguna carga indebidamente.

Limitaciones del estudio Al igual que con cualquier estudio de esta naturaleza, centrarse en un subconjunto particular de clínicas y excluir a algunos pacientes limita la generalización de los resultados a la población en general (validez externa). Sin embargo, nuestro procedimiento de aleatorización dentro de la clínica garantiza una sólida validez interna y maximiza el poder estadístico, de modo que podemos maximizar el valor de esta evaluación.

Además, el estudio se limita a un solo grupo de tratamiento, lo que hace imposible separar el impacto de los diversos elementos de Keheala, evaluar diferentes mensajes o diferentes frecuencias de contacto. Esta decisión se tomó para agilizar la logística; estas preguntas se dejan para una evaluación de seguimiento.

Implicaciones del estudio Un piloto exitoso demostraría el potencial de la plataforma móvil de bajo costo de Keheala para aumentar el cumplimiento y salvar vidas. El objetivo del investigador es demostrar este potencial y también aprender de la implementación para maximizar el impacto de futuras iteraciones de la plataforma.

La TB es un caso de uso particularmente maduro para la plataforma de Keheala debido al tratamiento oneroso y prolongado, los límites de los programas existentes (por ejemplo, el programa DOTS de la OMS), la naturaleza altamente infecciosa de la TB, el riesgo de cepas resistentes a enfermedades y su gravedad. Sin embargo, Keheala eventualmente podría aplicarse para abordar otros problemas de salud pública, como el VIH, que comparte muchas de estas características. Un piloto exitoso allanaría el camino para tales aplicaciones.