Ta strona została przetłumaczona automatycznie i dokładność tłumaczenia nie jest gwarantowana. Proszę odnieść się do angielska wersja za tekst źródłowy.

Odwrócenie blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego za pomocą sugammadeksu lub zwykłej opieki w chirurgii złamania biodra lub wymiany stawu (biodrowego/kolano) (P07038)

20 stycznia 2021 zaktualizowane przez: Merck Sharp & Dohme LLC

Randomizowana, kontrolowana, prowadzona w grupach równoległych, podwójnie ślepa próba leczenia sugammadeksem lub zwykłym leczeniem (neostygmina lub samoistne wyzdrowienie) w celu odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej przez rokuronium lub wekuronium u pacjentów otrzymujących profilaktykę przeciwzakrzepową i poddawanych operacji złamania biodra lub stawu biodrowego/kolano ) Wymiana (Protokół nr P07038)

W badaniu tym zostanie oceniony wpływ zniesienia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego za pomocą sugammadeksu w porównaniu ze zniesieniem blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego za pomocą zwykłego postępowania (neostygmina lub zniesienie samoistne) na częstość występowania krwawień pooperacyjnych oraz na parametry krzepnięcia u uczestników poddawanych operacji złamania szyjki kości udowej lub stawu biodrowego/ stawu kolanowego) z blokadą nerwowo-mięśniową wywołaną przez rokuronium lub wekuronium.

Przegląd badań

Szczegółowy opis

Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej sugammadeks lub zwykłą opiekę w stosunku 1:1.

Typ studiów

Interwencyjne

Zapisy (Rzeczywisty)

1198

Faza

  • Faza 3

Kryteria uczestnictwa

Badacze szukają osób, które pasują do określonego opisu, zwanego kryteriami kwalifikacyjnymi. Niektóre przykłady tych kryteriów to ogólny stan zdrowia danej osoby lub wcześniejsze leczenie.

Kryteria kwalifikacji

Wiek uprawniający do nauki

18 lat i starsze (Dorosły, Starszy dorosły)

Akceptuje zdrowych ochotników

Nie

Płeć kwalifikująca się do nauki

Wszystko

Opis

Kryteria przyjęcia:

  • Musi być Amerykańskim Towarzystwem Anestezjologów (ASA) klasy 1, 2 lub 3
  • Należy zaplanować operację złamania szyjki kości udowej lub operację wymiany stawu biodrowego lub kolanowego w znieczuleniu ogólnym, w tym z zastosowaniem rokuronium lub wekuronium do blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
  • Musi być:

    • obecnie otrzymujących leczenie przeciwzakrzepowe (przeciwzakrzepowe) heparyną drobnocząsteczkową (LMWH) lub heparyną niefrakcjonowaną (HNF) lub
    • Planowane rozpoczęcie profilaktyki przeciwzakrzepowej LMWH lub UFH przed operacją lub w jej trakcie, lub
    • Obecnie trwa profilaktyka przeciwzakrzepowa antagonistą witaminy K, który został czasowo zastąpiony okołooperacyjną LMWH lub UFH i/lub
    • Obecnie trwa profilaktyka przeciwzakrzepowa z zastosowaniem małej dawki kwasu acetylosalicylowego lub innej terapii przeciwpłytkowej
  • Liczba płytek krwi powyżej dolnej granicy normy
  • Odpowiedni kandydat do szybkiego zniesienia blokady nerwowo-mięśniowej
  • Kobiety aktywne seksualnie muszą wyrazić zgodę na stosowanie medycznie akceptowanej metody antykoncepcji przez siedem dni po otrzymaniu leku określonego w protokole

Kryteria wyłączenia:

  • Wady anatomiczne, które mogą prowadzić do trudnej intubacji
  • Zaburzenia nerwowo-mięśniowe, które mogą wpływać na blokadę nerwowo-mięśniową
  • Zaburzenia krzepnięcia w wywiadzie, skaza krwotoczna, toczeń rumieniowaty układowy lub zespół antyfosfolipidowy
  • Historia lub dowód aktywnego nieprawidłowego krwawienia lub krzepnięcia krwi w ciągu 30 dni przed badaniem przesiewowym
  • Znaczna dysfunkcja wątroby
  • Ciężka niewydolność nerek
  • Historia lub historia rodzinna hipertermii złośliwej
  • Nadwrażliwość lub reakcja podobna do nadwrażliwości na sugammadeks, środki zwiotczające mięśnie lub inne leki stosowane podczas znieczulenia ogólnego
  • Planowane dożylne podanie toremifenu i/lub kwasu fusydowego w ciągu 24 godzin przed lub w ciągu 24 godzin po podaniu badanego leku
  • Niedawny, ciężki uraz
  • Wskaźnik masy ciała (BMI) > 35
  • Wszelkie przeciwwskazania do podania sugammadeksu lub neostygminy/glikopirolanu (lub neostygminy/atropiny)
  • W ciąży lub zamierza zajść w ciążę między randomizacją a wizytą kontrolną w dniu 30
  • Karmienie piersią
  • Wcześniej leczony sugammadeksem lub uczestniczył w badaniu klinicznym z sugammadeksem
  • Ma aktywną infekcję stawu biodrowego / kolanowego i ma zaplanowaną operację rewizyjną

Plan studiów

Ta sekcja zawiera szczegółowe informacje na temat planu badania, w tym sposób zaprojektowania badania i jego pomiary.

Jak projektuje się badanie?

Szczegóły projektu

  • Główny cel: Leczenie
  • Przydział: Randomizowane
  • Model interwencyjny: Przydział równoległy
  • Maskowanie: Potroić

Broń i interwencje

Grupa uczestników / Arm
Interwencja / Leczenie
Eksperymentalny: Sugammadeks
Przed randomizacją uczestnicy zostaną przydzieleni przez anestezjologa do planowanego aktywnego odwrócenia lub planowanego spontanicznego wyzdrowienia zgodnie z metodą wybudzania, którą anestezjolog wybrałby, gdyby uczestnik nie brał udziału w badaniu. W tej grupie leczenia uczestnicy przydzieleni do planowanego aktywnego odwrócenia otrzymają sugammadeks i placebo do neostygminy, a uczestnicy przydzieleni do planowanego spontanicznego powrotu do zdrowia otrzymają sugammadeks. Badany lek zostanie podany po ostatniej dawce rokuronium lub wekuronium i po zamknięciu rany.
Sugammadeks 4 mg/kg dożylnie
Inne nazwy:
  • SCH 900616, MK-8616
Sól fizjologiczna (NaCl 0,9%)
Eksperymentalny: Zwykła opieka
Przed randomizacją uczestnicy zostaną przydzieleni przez anestezjologa do planowanego aktywnego odwrócenia lub planowanego spontanicznego wyzdrowienia zgodnie z metodą wybudzania, którą anestezjolog wybrałby, gdyby uczestnik nie brał udziału w badaniu. W tej grupie leczenia uczestnicy przydzieleni do planowanego aktywnego odwrócenia działania otrzymają neostygminę i placebo do sugammadeksu, a uczestnicy przydzieleni do planowanego spontanicznego powrotu do zdrowia otrzymają placebo do sugammadeksu. Badany lek zostanie podany po ostatniej dawce rokuronium lub wekuronium i po zamknięciu rany.
Neostygmina i glikopirolan lub neostygmina i atropina podawane dożylnie zgodnie ze zwykłą praktyką i zgodnie z etykietami produktów
Sól fizjologiczna (NaCl 0,9%)

Co mierzy badanie?

Podstawowe miary wyniku

Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Liczba uczestników z co najmniej jednym stwierdzonym krwawieniem (poważnym lub innym niż poważne) rozpoczynającym się w ciągu 24 godzin po podaniu badanego leku
Ramy czasowe: Do 24 godzin po podaniu leku w badaniu
Zdarzenia krwawienia po leczeniu zostały ocenione przez wykwalifikowanego medycznie, zaślepionego członka zespołu chirurgicznego (Blinded Safety Assessor), w porozumieniu z chirurgiem, w celu ustalenia, czy zdarzenie było „podejrzewanym, nieprzewidzianym zdarzeniem niepożądanym krwawienia” (SUAEB ). SUAEB to zdarzenie krwawienia wykraczające poza zwykłe granice oczekiwań uczestnika (np. ilość utraconej krwi, przedłużony czas trwania krwawienia lub inne czynniki), biorąc pod uwagę rodzaj zabiegu, jak również specyficzne doświadczenie chirurgiczne uczestnika i leżące u jego podstaw ryzyko krwawienie. Ponadto przeprowadzono zaślepiony przegląd klinicznych i laboratoryjnych baz danych w celu zidentyfikowania każdego zdarzenia potencjalnie zgodnego z SUAEB; zostały one sprawdzone przez zaślepionego rzeczoznawcę bezpieczeństwa, który ustalił, czy któryś z nich był SUAEB. Wszystkie SUAEB zostały ocenione przez zaślepiony zewnętrzny komitet orzekający, który sklasyfikował każdy z nich jako: 1) poważne krwawienie, 2) krwawienie inne niż poważne lub 3) krwawienie nieoczekiwane.
Do 24 godzin po podaniu leku w badaniu

Miary wyników drugorzędnych

Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Procentowa zmiana czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (aPTT) w stosunku do wartości początkowej po 10 i 60 minutach po podaniu leku w badaniu
Ramy czasowe: Wartość wyjściowa, 10 i 60 minut po podaniu leku w badaniu
Zmiana w aPTT w stosunku do wartości wyjściowych jest określana w protokole badania jako kluczowy wynik drugorzędowy. Próbki krwi do określenia wartości aPTT uzyskano na linii podstawowej oraz 10 i 60 minut po podaniu badanego leku. aPTT jest wskaźnikiem wydajności mierzącym skuteczność wewnętrznych i wspólnych ścieżek krzepnięcia krwi (krzepnięcia krwi). Wyższe wartości aPTT wskazują na zmniejszenie tendencji do krzepnięcia krwi.
Wartość wyjściowa, 10 i 60 minut po podaniu leku w badaniu
Procentowa zmiana czasu protrombinowego w stosunku do wartości wyjściowych (międzynarodowy współczynnik znormalizowany) (PT[INR]) po 10 i 60 minutach od podania leku w badaniu
Ramy czasowe: Wartość wyjściowa, 10 i 60 minut po podaniu leku w badaniu
Zmiana PT (INR) w stosunku do wartości początkowej jest określana w protokole badania jako inna drugorzędna miara wyniku. Próbki krwi do określenia wartości PT(INR) uzyskano na początku badania oraz 10 i 60 minut po podaniu badanego leku. PT(INR) jest wskaźnikiem wydajności mierzącym skuteczność zewnętrznych i wspólnych szlaków krzepnięcia krwi (krzepnięcia krwi). INR to stosunek czasu protrombinowego uczestnika do normalnej (kontrolnej) próbki, podniesiony do potęgi wartości Międzynarodowego Wskaźnika Czułości (ISI) dla zastosowanego systemu analitycznego (INR = [PT-Test/PT-Normal]^ISI ). Wyższe wartości PT(INR) wskazują na zmniejszenie skłonności krwi do krzepnięcia.
Wartość wyjściowa, 10 i 60 minut po podaniu leku w badaniu
Liczba uczestników z jednym lub kilkoma stwierdzonymi krwawieniami (poważnymi lub innymi niż poważne) rozpoczynającymi się w ciągu 14 dni po podaniu badanego leku
Ramy czasowe: Do 14 dni po podaniu leku w ramach badania
Ta miara jest określona w protokole badania jako inna drugorzędna miara wyniku. Zdarzenia krwawienia po leczeniu zostały ocenione przez wykwalifikowanego medycznie, zaślepionego członka zespołu chirurgicznego (Blinded Safety Assessor), w porozumieniu z chirurgiem, w celu ustalenia, czy zdarzenie było „podejrzewanym, nieprzewidzianym zdarzeniem niepożądanym krwawienia” (SUAEB ). SUAEB to zdarzenie krwawienia przekraczające zwykłe granice oczekiwań uczestnika, biorąc pod uwagę rodzaj zabiegu, jak również specyficzne doświadczenie chirurgiczne uczestnika i ryzyko krwawienia. Ponadto przeprowadzono zaślepiony przegląd klinicznych i laboratoryjnych baz danych w celu zidentyfikowania każdego zdarzenia potencjalnie zgodnego z SUAEB; zostały one sprawdzone przez zaślepionego rzeczoznawcę bezpieczeństwa, który ustalił, czy któryś z nich był SUAEB. Wszystkie SUAEB zostały ocenione przez zaślepiony zewnętrzny komitet orzekający, który sklasyfikował każdy z nich jako: 1) poważne krwawienie, 2) krwawienie inne niż poważne lub 3) krwawienie nieoczekiwane.
Do 14 dni po podaniu leku w ramach badania
Liczba uczestników z co najmniej jednym uznanym poważnym zdarzeniem krwawienia rozpoczynającym się w ciągu 24 godzin po podaniu badanego leku
Ramy czasowe: Do 24 godzin po podaniu leku w badaniu
Ta miara jest określona w protokole badania jako inna drugorzędna miara wyniku. Wszystkie SUAEB zostały ocenione przez zaślepiony zewnętrzny komitet orzekający. Poważne krwawienie (MBE) = jedno lub więcej z poniższych: 1) Krwawienie prowadzące do zgonu; 2) Krwawienie objawowe, występujące w krytycznym obszarze/narządzie, w stawie nieoperowanym lub domięśniowe z zespołem ciasnoty międzykręgowej; 3) Krwawienie z miejsca pozaoperacyjnego powodujące spadek poziomu hemoglobiny (Hgb) o 20 g/l (1,24 mmol/l) lub więcej lub prowadzące do przetoczenia dwóch lub więcej jednostek krwi pełnej lub krwinek czerwonych (RBC), występujące w ciągu 24 godziny krwawienia; 4) krwawienie z miejsca operowanego wymagające powtórnej interwencji lub krwawienie z operowanego stawu utrudniające rehabilitację; lub 5) Nieoczekiwane/przedłużające się krwawienie z miejsca operowanego i/lub powodujące niestabilność hemodynamiczną, ze spadkiem poziomu Hgb o co najmniej 20 g/l (1,24 mmol/l) lub przetoczenie co najmniej dwóch jednostek krwi pełnej lub erytrocytów w ciągu 24 godzin od krwawienia.
Do 24 godzin po podaniu leku w badaniu
Liczba uczestników z co najmniej jednym uznanym poważnym zdarzeniem krwawienia rozpoczynającym się w ciągu 14 dni po podaniu badanego leku
Ramy czasowe: Do 14 dni po podaniu leku w ramach badania
Ta miara jest określona w protokole badania jako inna drugorzędna miara wyniku. Wszystkie SUAEB zostały ocenione przez zaślepiony zewnętrzny komitet orzekający. MBE = jedno lub więcej z poniższych: 1) Krwawienie prowadzące do zgonu; 2) Krwawienie objawowe, występujące w krytycznym obszarze/narządzie, w stawie nieoperowanym lub domięśniowe z zespołem ciasnoty międzykręgowej; 3) krwawienie z miejsca pozaoperacyjnego powodujące spadek poziomu Hgb o 20 g/l (1,24 mmol/l) lub więcej lub prowadzące do przetoczenia dwóch lub więcej jednostek krwi pełnej lub erytrocytów, występujące w ciągu 24 godzin od krwawienia; 4) krwawienie z miejsca operowanego wymagające powtórnej interwencji lub krwawienie z operowanego stawu utrudniające rehabilitację; lub 5) Nieoczekiwane/przedłużające się krwawienie z miejsca operowanego i/lub powodujące niestabilność hemodynamiczną, ze spadkiem poziomu Hgb o co najmniej 20 g/l (1,24 mmol/l) lub przetoczenie co najmniej dwóch jednostek krwi pełnej lub erytrocytów w ciągu 24 godzin od krwawienia.
Do 14 dni po podaniu leku w ramach badania
Liczba uczestników z jednym lub większą liczbą stwierdzonych żylnych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych (ŻChZZ) rozpoczynających się w ciągu 14 dni po podaniu badanego leku
Ramy czasowe: Do 14 dni po podaniu leku w ramach badania
Ta miara jest określona w protokole badania jako inna drugorzędna miara wyniku. Podejrzewane objawowe zdarzenia ŻChZZ były oceniane przez zaślepioną zewnętrzną komisję orzekającą. Potwierdzenie zdarzenia ŻChZZ opierało się na stwierdzeniu klinicznie istotnej zakrzepicy żylnej (np. zatorowości płucnej lub zakrzepicy żył głębokich).
Do 14 dni po podaniu leku w ramach badania
Liczba uczestników z co najmniej jednym stwierdzonym zdarzeniem anafilaksji rozpoczynającej się w ciągu 14 dni po podaniu badanego leku
Ramy czasowe: Do 14 dni po podaniu leku w ramach badania
Ta miara jest określona w protokole badania jako inna drugorzędna miara wyniku. Anafilaksja jest poważną reakcją alergiczną, która pojawia się szybko i może spowodować śmierć. Zdarzenia niepożądane sugerujące nadwrażliwość, które spełniały określone kryteria (np. poważne zdarzenie) i/lub podejrzewane zdarzenia anafilaktyczne zostały ocenione przez zaślepioną zewnętrzną komisję orzekającą w celu ustalenia, czy takie zdarzenia spełniają którekolwiek z poniższych dwóch kryteriów anafilaksji (Sampson i wsp. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7) - 1. Ostry początek choroby z zajęciem skóry, błony śluzowej lub obu i co najmniej jeden z następujących objawów: a) upośledzenie oddychania, b) obniżone ciśnienie krwi ( BP) lub towarzyszące objawy dysfunkcji narządów końcowych. 2. Dwa lub więcej z następujących objawów, które wystąpiły szybko po ekspozycji na prawdopodobny alergen u tego uczestnika: a) zajęcie tkanki skórno-śluzówkowej, b) upośledzenie oddychania, c) obniżone BP lub towarzyszące objawy, d) utrzymujące się objawy żołądkowo-jelitowe.
Do 14 dni po podaniu leku w ramach badania

Inne miary wyników

Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Objętość drenażu pooperacyjnego w ciągu 24 godzin po podaniu badanego leku
Ramy czasowe: Do 24 godzin po podaniu leku w badaniu
Rejestrowano całkowitą objętość drenażu pooperacyjnego z miejsca operacji w ciągu 24 godzin po podaniu badanego leku.
Do 24 godzin po podaniu leku w badaniu
Liczba uczestników wymagających jakiejkolwiek transfuzji pooperacyjnej
Ramy czasowe: Od zakończenia podawania badanego leku do około 120 godzin po podaniu badanego leku
Liczba uczestników, którzy otrzymali jednostkę transfuzji (np. krew pełną, koncentrat krwinek czerwonych, RBC oszczędzające komórki, świeżo mrożone osocze, płytki krwi), którą rozpoczęto po podaniu badanego leku i w ciągu 120 godzin po podaniu badanego leku (lub w ciągu 48 godzin po jakimkolwiek wcześniejszym [tj. przed dawkowaniem] transfuzji dla uczestników, którzy otrzymali poprzednią transfuzję).
Od zakończenia podawania badanego leku do około 120 godzin po podaniu badanego leku
Całkowita objętość transfuzji u uczestników, którzy wymagali transfuzji pooperacyjnej
Ramy czasowe: Od zakończenia podawania badanego leku do około 120 godzin po podaniu badanego leku
Wśród uczestników, którzy otrzymali jednostkę transfuzji (np. pełną krew, koncentrat krwinek czerwonych, erytrocyty oszczędzające komórki, świeżo mrożone osocze, płytki krwi), którą rozpoczęto po podaniu badanego leku i w ciągu 120 godzin po podaniu badanego leku (lub w ciągu 48 godzin po jakimkolwiek poprzednim [tj. , predose] transfuzji dla uczestników, którzy otrzymali poprzednią transfuzję), obliczono całkowitą objętość krwi przetoczonej po badaniu leku. Objętość przetoczonej krwi po badaniu leku (za pomocą interpolacji liniowej, gdy transfuzje były w toku w czasie podawania badanego leku) została przeliczona na gramy przetoczonej Hgb, przy użyciu informacji o stężeniu RBC otrzymanych od badaczy. Sumę przetoczonej Hgb standaryzowano do „normalnej” objętości Hgb w homologicznej krwi pełnej, stosując 20 g/dl Hgb do obliczenia standaryzowanej objętości.
Od zakończenia podawania badanego leku do około 120 godzin po podaniu badanego leku
Pooperacyjne zmiany stężenia Hgb za pomocą wskaźnika krwawienia
Ramy czasowe: Punkt wyjściowy i wizyta 3 (24-48 godzin po podaniu leku w badaniu)
Wskaźnik krwawienia wykorzystano do opisania pooperacyjnych zmian stężenia Hgb podczas wizyty 3. Wskaźnik krwawienia = poziom Hgb podczas wizyty 3 — poziom Hgb na początku badania, skorygowany o ilość przetoczonych krwinek czerwonych. Brakujące wyjściowe wartości Hgb zostały przypisane przy użyciu ogólnej średniej wartości Hgb na początku.
Punkt wyjściowy i wizyta 3 (24-48 godzin po podaniu leku w badaniu)
Liczba uczestników z jednym lub kilkoma zdarzeniami niepożądanymi niedokrwistości pooperacyjnej, które wystąpiły w ciągu 72 godzin po podaniu badanego leku
Ramy czasowe: Do 72 godzin po podaniu leku w badaniu
Tą miarą jest częstość występowania niedokrwistości pooperacyjnej z początkiem w ciągu 72 godzin po podaniu badanego leku. Uczestnik jest uwzględniany w obliczeniach dla tego środka, jeśli zdarzenie niepożądane o którymkolwiek z następujących terminów zdarzeń wystąpiło u uczestnika i zaczęło się w określonym przedziale czasowym: niedokrwistość pooperacyjna, niedokrwistość, niedokrwistość krwotoczna, zmniejszenie stężenia hemoglobiny lub zmniejszenie stężenia hemoglobiny S.
Do 72 godzin po podaniu leku w badaniu

Współpracownicy i badacze

Tutaj znajdziesz osoby i organizacje zaangażowane w to badanie.

Publikacje i pomocne linki

Osoba odpowiedzialna za wprowadzenie informacji o badaniu dobrowolnie udostępnia te publikacje. Mogą one dotyczyć wszystkiego, co jest związane z badaniem.

Daty zapisu na studia

Daty te śledzą postęp w przesyłaniu rekordów badań i podsumowań wyników do ClinicalTrials.gov. Zapisy badań i zgłoszone wyniki są przeglądane przez National Library of Medicine (NLM), aby upewnić się, że spełniają określone standardy kontroli jakości, zanim zostaną opublikowane na publicznej stronie internetowej.

Główne daty studiów

Rozpoczęcie studiów (Rzeczywisty)

12 października 2011

Zakończenie podstawowe (Rzeczywisty)

26 września 2012

Ukończenie studiów (Rzeczywisty)

26 września 2012

Daty rejestracji na studia

Pierwszy przesłany

22 sierpnia 2011

Pierwszy przesłany, który spełnia kryteria kontroli jakości

22 sierpnia 2011

Pierwszy wysłany (Oszacować)

23 sierpnia 2011

Aktualizacje rekordów badań

Ostatnia wysłana aktualizacja (Rzeczywisty)

12 lutego 2021

Ostatnia przesłana aktualizacja, która spełniała kryteria kontroli jakości

20 stycznia 2021

Ostatnia weryfikacja

1 stycznia 2021

Więcej informacji

Terminy związane z tym badaniem

Plan dla danych uczestnika indywidualnego (IPD)

Planujesz udostępniać dane poszczególnych uczestników (IPD)?

TAk

Opis planu IPD

http://engagezone.msd.com/doc/ProcedureAccessClinicalTrialData.pdf

Te informacje zostały pobrane bezpośrednio ze strony internetowej clinicaltrials.gov bez żadnych zmian. Jeśli chcesz zmienić, usunąć lub zaktualizować dane swojego badania, skontaktuj się z register@clinicaltrials.gov. Gdy tylko zmiana zostanie wprowadzona na stronie clinicaltrials.gov, zostanie ona automatycznie zaktualizowana również na naszej stronie internetowej .

Badania kliniczne na Artroplastyka, wymiana, kolano

Badania kliniczne na Sugammadeks

Subskrybuj