Blokada przykręgosłupowa a znieczulenie ogólne do dużych operacji brzusznych

Wprowadzenie

Pacjenci w podeszłym wieku są zwykle narażeni na większe ryzyko wystąpienia powikłań krążeniowo-oddechowych po znieczuleniu ogólnym (GA). Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych u pacjentów w podeszłym wieku zwiększa się w przypadku skojarzenia śródoperacyjnego fentanylu, premedykacji opioidowej i blokerów przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Obustronna blokada przykręgowa (PVB) wiąże się z korzystnymi wynikami u pacjentów poddawanych operacji przepukliny brzusznej. Dlatego pacjenci w podeszłym wieku mogą odnosić korzyści z techniki znieczulenia PVB.

Celem badania jest porównanie PVB z GA u pacjentów w podeszłym wieku poddawanych poważnym operacjom brzusznym. Podstawową miarą wyniku jest przyjęcie na oddział intensywnej terapii (OIOM). Drugim celem jest pooperacyjna konsumpcja leków przeciwbólowych.

Metody

Po zatwierdzeniu przez instytucjonalną komisję rewizyjną do badania zostanie włączonych 60 pacjentów w wieku 70 lat lub starszych, u których zaplanowano poddanie się poważnej operacji jamy brzusznej od maja 2016 r. do grudnia 2020 r. Zgoda będzie uzyskiwana od pacjentów lub członków ich rodzin. Pacjenci zostaną podzieleni na dwie grupy. Grupa I otrzyma PVB, podczas gdy grupa II otrzyma GA.

Zmienne demograficzne, w tym wiek, płeć, wzrost, waga i stan fizyczny ASA zostaną zebrane dla każdego pacjenta. Odnotowuje się śródoperacyjne dane hemodynamiczne, takie jak średnie ciśnienie tętnicze (MAP) i tętno (HR). Ponadto odnotowywany jest czas trwania operacji, przyjęcie na OIT oraz pobyt w szpitalu. Uzyskane zostaną również wskaźniki zachorowalności i śmiertelności.

Technika znieczulenia ogólnego Znieczulenie wywołuje się 1 µg/kg fentanylu, 1,5-2 mg/kg propofolu i 1-2 mg midazolamu. Następnie intubację dotchawiczą ułatwia 0,15 mg nimbexu. Znieczulenie podtrzymuje 1-1,5% sewofluranu, 0,5 µg/kg/h fentanylu, 0,05 mg/kg/h nimbeksu, 60% podtlenku azotu i 40% tlenu. Każda zmiana hemodynamiczna o 25% powoduje stopniowe zwiększanie lub zmniejszanie stężenia sewofluranu.

Technika blokady przykręgosłupowej Obustronna PVB pod kontrolą stymulatora nerwów jest wykonywana, gdy pacjenci znajdują się w pozycji bocznej. Liczba i poziom iniekcji zależy od rodzaju zabiegu i długości nacięcia.

Odpowiednie poziomy PVB są określane przez badanie palpacyjne wyrostków kolczystych. Na odpowiednich poziomach rysuje się linię międzykręgową, a miejsce wstrzyknięcia zaznacza się 2,5 cm w bok od linii środkowej po obu stronach. Po aseptycznym przygotowaniu skóry w miejsca iniekcji infiltruje się 0,3 ml 2% roztworu lidokainy. Igłę do stymulacji nerwów 22-G (Stimuplex; B. Braun, Melsungen, Niemcy) wprowadza się 1-2 cm prostopadle do skóry, stosując prąd stymulujący nerwy o natężeniu 2,5-5,0 mA, uważnie obserwując skurcze mięśni brzucha. Końcówka igły jest dostosowana tak, aby nadal wywoływać skurcze mięśni, jednocześnie zmniejszając prąd stymulujący do około 0,5-0,6 mA.

W zależności od wagi pacjenta, w każde miejsce wstrzyknięcia wstrzykuje się 3-5 ml mieszaniny środka miejscowo znieczulającego. Każde 20 ml mieszaniny środka znieczulającego miejscowo zawiera: 8 ml lidokainy 2%, 8 ml lidokainy 2% z epinefryną 5µg mL-1 i 4 ml bupiwakainy 0,5%.

W przypadku niepowodzenia PVB pacjenci zostaną przeniesieni na GA.

Przyjęcie na OIT i pobyt w szpitalu Pacjenci stabilni hemodynamicznie, przytomni i nie odczuwający bólu będą przenoszeni z OAiIT na piętro. Z drugiej strony pacjenci będą przyjmowani na OIOM, jeśli są nieprzytomni, zaintubowani i niestabilni hemodynamicznie. Pacjenci będą wypisywani ze szpitala, gdy będą mogli pić, jeść i nie będą mieli powikłań.

Zachorowalność i powikłania Chorobowość definiuje się jako zakażenie klatki piersiowej, niewydolność nerek, zawał mięśnia sercowego i demencję.