Powtórzenie przeszczepu komórek macierzystych krwi obwodowej u pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową i spadającymi poziomami chimeryzmu szpikowego dawcy

Niemieloablacyjne allogeniczne przeszczepy komórek macierzystych krwi obwodowej (PBSC) są obecnie badane w badaniach fazy I/II oceniających wszczepienie, skuteczność i toksyczność w wielu ośrodkach transplantacyjnych. Nasz stały protokół dla pacjentów z ciężką wrodzoną niedokrwistością, szczególnie niedokrwistością sierpowatokrwinkową (SCD) i dawcą rodzeństwa dopasowanym pod względem HLA, miał doskonałe wstępne wyniki. Żaden z pacjentów, u których wszczepiono przeszczep, nie miał zdarzeń związanych z sierpem ani żadnych dowodów na chorobę przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD). Nie było znaczącej toksyczności związanej ze schematem kondycjonowania. Opracowywany jest dodatkowy protokół dla pacjentów z wysokim ryzykiem odrzucenia przeszczepu, który wykorzystuje pentostatynę i doustny cyklofosfamid (PC) przed przeszczepem w celu dalszego uszczuplenia limfocytów biorcy w celu zmniejszenia odsetka odrzucania przeszczepu, a do tej pory odsetek wszczepienia znacznie się poprawił . Nasz pierwszy protokół przeszczepu haploidentycznego wykazał poprawę wskaźników wszczepienia i sukcesu po dodaniu cyklofosfamidu po przeszczepie, ale przy medianie obserwacji wynoszącej 5 lat przeżycie wolne od choroby wynosiło co najwyżej 50%. Nasz nowy protokół przeszczepów haploidentycznych przyniósł zachęcające wczesne wyniki u pierwszych 5 przeszczepionych pacjentów.

Opierając się na 67 pacjentach poddawanych przeszczepom rodzeństwa lub haploidentycznym PBSC z dopasowaniem HLA w NIH, staraliśmy się określić, jaki poziom chimeryzmu dawcy jest niezbędny do odwrócenia SCD. Trzech pacjentów miało spadający poziom chimeryzmu szpiku dawcy (DMC), a gdy poziom DMC spadł poniżej 20%, u wszystkich 3 pacjentów doszło do nawrotu SCD. Nasz model matematyczny wykazał, że tylko 20% DMC (które śledzi chimeryzm erytroidalny dawcy) jest konieczne ze względu na ogromne różnice w przeżywalności krwinek czerwonych dawcy i biorcy. Ponieważ wszyscy trzej pacjenci mieli trwałe, ale niewystarczające poziomy chimeryzmu dawcy, wykonaliśmy wzmocnienie PBSC przy użyciu tego samego dawcy i kondycjonowania busulfanem / alemtuzumabem. Pacjenci haploidentyczni otrzymali PBSC wyselekcjonowane przez CD34, a pacjenci z rodzeństwa dobrani pod względem HLA otrzymali niemanipulowane PBSC. Wszyscy trzej pacjenci pozostają teraz wolni od SCD z poziomami DMC wynoszącymi 100% po 1, 2,5 i 3,5 roku po przeszczepie. Ponieważ użyto tego samego dawcy i żaden pacjent nie doświadczył odrzucenia przeszczepu, niepowodzenie oryginalnych protokołów było prawdopodobnie spowodowane niewystarczającą mielosupresją, a nie niewystarczającą immunosupresją. Dlatego w tym protokole proponujemy powtórzenie przeszczepów PBSC przy użyciu zwiększonej mielosupresji i wybranych PBSC CD34 u pacjentów z haploidentycznym dawcą i niemanipulowanymi PBSC u pacjentów z dawcą rodzeństwa dopasowanym pod względem HLA od tego samego dawcy w populacji pacjentów, którzy mają spadającą DMC i powrót SCD.