Repita el trasplante de células madre de sangre periférica para pacientes con enfermedad de células falciformes y niveles decrecientes de quimerismo mieloide del donante

Los trasplantes alogénicos de células madre de sangre periférica (PBSC, por sus siglas en inglés) no mieloablativos se están investigando actualmente en ensayos de fase I/II que evalúan el injerto, la eficacia y la toxicidad en varios centros de trasplante. Nuestro protocolo en curso para pacientes con anemias congénitas graves, en particular anemia drepanocítica (ECF), y un hermano donante compatible con HLA ha tenido excelentes resultados preliminares. Ninguno de los pacientes que se injertó tuvo eventos relacionados con la drepanocitosis o cualquier evidencia de enfermedad de injerto contra huésped (EICH). No hubo toxicidad significativa asociada con el régimen de acondicionamiento. Está en curso un protocolo adicional para pacientes con alto riesgo de rechazo del injerto que emplea pentostatina y ciclofosfamida oral (PC) antes del trasplante para reducir aún más los linfocitos del receptor en un intento por disminuir la tasa de rechazo del injerto y, hasta la fecha, la tasa de injerto ha mejorado sustancialmente. . Nuestro primer protocolo de trasplante haploidéntico mostró una mejora en las tasas de injerto y éxito con la adición de ciclofosfamida después del trasplante, pero con una mediana de seguimiento de 5 años, la supervivencia libre de enfermedad fue, en el mejor de los casos, del 50 %. Nuestro nuevo protocolo de trasplante haploidéntico ha tenido algunos resultados iniciales alentadores en los primeros 5 pacientes trasplantados.

Con base en 67 pacientes que se sometieron a trasplantes de PBSC haploidénticas o de hermanos compatibles con HLA en los NIH, buscamos determinar qué nivel de quimerismo del donante es necesario para revertir la SCD. Tres de los pacientes tenían niveles decrecientes de quimerismo mieloide del donante (DMC), y cuando el nivel de DMC cayó por debajo del 20 %, los 3 pacientes regresaron a su SCD. Nuestro modelo matemático mostró que solo se necesita un 20 % de DMC (que rastrea con el quimerismo eritroide del donante) debido a las grandes diferencias en la supervivencia de los glóbulos rojos (RBC) del donante y del receptor. Como los 3 pacientes tenían niveles persistentes pero insuficientes de quimerismo del donante, realizamos un refuerzo de PBSC con el mismo donante y acondicionamiento con busulfán/alemtuzumab. Los pacientes haploidénticos recibieron PBSC seleccionadas con CD34 y los pacientes hermanos con HLA compatible recibieron PBSC no manipuladas. Los 3 pacientes ahora permanecen libres de SCD con niveles de DMC del 100 % a 1, 2,5 y 3,5 años después del trasplante. Debido a que se utilizó el mismo donante y ningún paciente experimentó rechazo del injerto, el fracaso de los protocolos originales probablemente se debió a una mielosupresión insuficiente y no a una inmunosupresión insuficiente. Por lo tanto, en este protocolo, proponemos trasplantes repetidos de PBSC utilizando mielosupresión aumentada y PBSC seleccionadas para CD34 en pacientes con un donante haploidéntico y PBSC no manipuladas en pacientes con un hermano donante compatible con HLA del mismo donante en una población de pacientes que tienen DMC descendente y retorno de SCD.