- ICH GCP
- Rejestr badań klinicznych w USA
- Badanie kliniczne NCT05795686
Ocena wpływu programu AVancer realizowanego przez ARRPAC Day Centre (Eval-ARRPAC)
We Francji każdego roku dochodzi do ponad 150 000 udarów mózgu. Udar mózgu jest głównym czynnikiem ryzyka uzależnienia, stanowiącym główną przyczynę nabytej nieurazowej niepełnosprawności u dorosłych. Urazy głowy, które również są bardzo częste, mogą pozostawiać podobne następstwa neuropsychiatryczne.
Zdarzenia te są brutalne, a ich konsekwencje fizyczne, psychiczne, emocjonalne, społeczne i finansowe zakłócają życie pacjentów i ich rodzin. Dzięki lepszemu dostępowi do trombolizy i trombektomii w leczeniu ostrego udaru mózgu znacznie poprawiło się rokowanie. Niemniej jednak wzrost przeżycia poudarowego i ewolucja rodzaju następstw wymagają opracowania systemów wsparcia dedykowanych tym pacjentom poudarowym. Te same kwestie dotyczą osób, które doznały urazu głowy o podobnych skutkach, które wymagają specjalistycznej opieki.
Obecnie opieka zdrowotna jest dobrze zorganizowana dla fazy ostrej i następuje poprawa w zakresie świadczenia opieki w ramach specjalistycznych świadczeń rehabilitacyjnych, jednak dedykowane zabezpieczenie medyczno-społeczne dla osób powracających do domu pozostaje niewystarczające pomimo znacznych potrzeb. Stowarzyszenie ARRPAC (Accompaniment, Rehabilitation, Respite after Stroke and Cerebral Palsy) ustanawia nowy kompleksowy program wsparcia medyczno-społecznego w Lyonie (program AVanCer, otwarcie w czerwcu 2022 r.) w celu poprawy autonomii i zdolności adaptacyjnych pacjentów oraz odciążenia obciążenie społeczne i psychoafektywne opiekunów. Ten eksperymentalny ośrodek dzienny, będący uzupełnieniem rehabilitacji funkcjonalnej i profilaktyki nawrotów, oferuje osobom dorosłym z następstwami uszkodzenia mózgu i ich opiekunom programy edukacji terapeutycznej, adaptowaną aktywność fizyczną, zajęcia rehabilitacyjne i terapeutyczne, a także miejsce dla pacjentów i ich opiekunów do wymieniać się informacjami i słuchać. Aby osiągnąć swoje ambicje, ARRPAC i program AVanCer muszą zostać zintegrowane z istniejącą ofertą wsparcia, stworzyć partnerstwa ze strukturami opieki i ocenić jego wartość dodaną, aby zapewnić jego trwałość. W przypadku skuteczności i wykazanych korzyści dla pacjentów, opiekunów i systemu opieki zdrowotnej taka struktura mogłaby zostać wdrożona na innych terytoriach.
Niniejsze badanie ocenia wdrożenie programu AVanCer pod kątem jego wpływu na grupę docelową, doświadczenia uczestników i wdrożenie zgodnie z ramami oceny REAIM (zasięg, skuteczność, przyjęcie, wdrożenie i utrzymanie).
Przegląd badań
Status
Warunki
Interwencja / Leczenie
Typ studiów
Zapisy (Szacowany)
Faza
- Nie dotyczy
Kontakty i lokalizacje
Kontakt w sprawie studiów
- Nazwa: Julie Haesebaert, MD
- Numer telefonu: +33 06-51-42-97-43
- E-mail: julie.haesebaert01@chu-lyon.fr
Kopia zapasowa kontaktu do badania
- Nazwa: Anne Termoz
- Numer telefonu: +33 04-27-85-63-00
- E-mail: anne.termoz@chu-lyon.fr
Lokalizacje studiów
-
-
-
Bron, Francja, 69500
- Rekrutacyjny
- Accueil de jour ARRPAC
-
Kontakt:
- Stéphanie Fanara
- Numer telefonu: +33 04-82-90-54-83
- E-mail: s.fanara@gcsms-arrpac.fr
-
-
Kryteria uczestnictwa
Kryteria kwalifikacji
Wiek uprawniający do nauki
Akceptuje zdrowych ochotników
Opis
Kryteria przyjęcia:
Dla pacjentów:
- Mężczyzna lub kobieta pełnoletnia
- Pacjent, który został wybrany do rozpoczęcia programu AVanCer w ośrodku ARRPAC
- Pacjent, który wyraził zgodę na udział w komponencie oceny PACJENTA i podpisał formularz zgody
- Pacjent w stanie mówić i rozumieć język francuski zarówno w mowie, jak iw piśmie
Dla opiekunów:
- Mężczyzna lub kobieta pełnoletnia
- Osoba, która wyraziła zgodę na udział w komponencie oceny CAREGIVING i podpisała formularz zgody
- Osoba, która potrafi mówić i rozumieć język francuski zarówno w mowie, jak iw piśmie
Populacja badania jakościowego:
- Pacjenci i opiekunowie dobrowolnie, którzy uczestniczyli w części ilościowej (uzupełnienie kwestionariuszami)
- Specjaliści partnerscy: próba 10 przedstawicieli partnerów ARRPAC, którzy skierowali osoby do wsparcia w ciągu pierwszych 12 miesięcy, z następujących struktur: medycyna publiczna, chirurgia, placówka zdrowia położniczego, prywatna medycyna, chirurgia, instytucja zdrowia położniczego, publiczna kontrola i Zakład Opieki Rehabilitacyjnej, prywatny Zakład Opieki Kontynuacyjnej i Rehabilitacyjnej, instytucja medyczno-społeczna, fachowcy miejscy i stowarzyszenia użytkowników.
- Specjaliści ARRPAC: 14 specjalistów ARRPAC zaangażowanych w ośrodek opieki dziennej zostanie przesłuchanych w sposób częściowo ustrukturyzowany
Kryteria wyłączenia:
- Kobiety w ciąży, rodzące lub matki karmiące piersią*
- Osoby pozbawione wolności na mocy decyzji sądowej lub administracyjnej
- Osoby objęte opieką psychiatryczną
- Osoby przyjęte do placówki zdrowotnej lub społecznej w celach innych niż badawcze
- Osoby pełnoletnie objęte środkiem ochrony prawnej (opiekun, kurator)
- Osoby niezrzeszone w systemie zabezpieczenia społecznego lub beneficjenci podobnego systemu
Plan studiów
Jak projektuje się badanie?
Szczegóły projektu
- Główny cel: Inny
- Przydział: Nie dotyczy
- Model interwencyjny: Zadanie dla jednej grupy
- Maskowanie: Brak (otwarta etykieta)
Broń i interwencje
Grupa uczestników / Arm |
Interwencja / Leczenie |
|---|---|
|
Inny: Pacjenci programu „AVanCer”
Pacjenci objęci programem „AVanCer”
|
Ewaluacja programu AVanCer z wykorzystaniem podejścia ilościowego i jakościowego
|
Co mierzy badanie?
Podstawowe miary wyniku
Miara wyniku |
Opis środka |
Ramy czasowe |
|---|---|---|
|
Skalowanie realizacji celów (GAS)
Ramy czasowe: Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem)
|
GAS określi ilościowo osiągnięcie celów wyznaczonych przez pacjenta. Zostanie ona obliczona na koniec programu (planowane zakończenie lub przedwczesne wyjście) na podstawie celów postawionych w momencie włączania pacjenta do programu. Cele i różne kroki prowadzące do ich osiągnięcia są ustalane w porozumieniu między pacjentem, lekarzem i pielęgniarką. Jest to skala 5-stopniowa (-2, -1, 0, 1, 2); -2: poziom przed uczestnictwem, -1: mniej niż oczekiwano; 0: oczekiwany cel osiągnięty; +1: trochę więcej niż oczekiwano; +2: oczekiwany najlepszy możliwy wynik. |
Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem)
|
Miary wyników drugorzędnych
Miara wyniku |
Opis środka |
Ramy czasowe |
|---|---|---|
|
Jakość życia pacjentów po udarze mózgu mierzona za pomocą SIS (Stroke Impact Scale)
Ramy czasowe: Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem); 6 miesięcy po zakończeniu programu (pomiędzy 8 a 10 miesiącem)
|
Jest to specyficzna skala jakości życia pacjentów po udarze mózgu.
Skala zawiera 64 pozycje mierzące 8 różnych domen (siła, funkcjonalność ręki, codzienne czynności ADL/instrumentalne czynności codzienne IADL, mobilność, komunikacja, emocje, pamięć/myślenie i udział w życiu społecznym) oraz jedna pozycja oceniająca ogólny powrót do zdrowia na 100 .
Pozycje są punktowane za pomocą skali Likerta z 5 opcjami odpowiedzi.
Wynik jest podawany w skali do 100 dla każdego wymiaru (100 = brak trudności, 0 = maksymalne trudności)
|
Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem); 6 miesięcy po zakończeniu programu (pomiędzy 8 a 10 miesiącem)
|
|
Jakość życia pacjentów po urazie mózgu mierzona za pomocą QOLIBRI (Quality Of LIfe after BRain Injury)
Ramy czasowe: Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem); 6 miesięcy po zakończeniu programu (pomiędzy 8 a 10 miesiącem)
|
Jest to specyficzna skala jakości życia pacjentów po urazie mózgu.
Skala zawiera 37 pozycji mierzących 6 różnych domen (poznawczych, afektywnych, funkcjonalnych, relacyjnych, fizycznych i emocjonalnych).
Pozycje są punktowane za pomocą skali Likerta z 5 opcjami odpowiedzi.
Wynik jest podawany w skali do 100 (100 = najlepsza jakość życia, 0 = najgorsza jakość życia)
|
Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem); 6 miesięcy po zakończeniu programu (pomiędzy 8 a 10 miesiącem)
|
|
Depresja i lęk mierzone za pomocą HADS (Hospital Anxiety Depression Scale)
Ramy czasowe: Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem); 6 miesięcy po zakończeniu programu (pomiędzy 8 a 10 miesiącem)
|
Jest to specyficzna skala depresji i lęku składająca się z 14 pozycji.
Skala zawiera 14 pozycji, z których 7 mierzy lęk, a 7 mierzy depresję.
Pozycje są punktowane od 0 do 3, co daje dwa wyniki na 21 dla każdego wymiaru; wynik powyżej 11 wskazuje na stan lęku lub depresji.
|
Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem); 6 miesięcy po zakończeniu programu (pomiędzy 8 a 10 miesiącem)
|
|
Autonomia mierzona zmodyfikowaną oceną Rankina (mRS)
Ramy czasowe: Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem)
|
Jest to zwalidowana 6-stopniowa globalna skala oceny.
Wynik mieści się w przedziale od 0 do 6, wyższy wynik wiąże się z gorszym wynikiem.
|
Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem)
|
|
Ocena chodzenia przez 6 MWT (6-minutowy test marszu)
Ramy czasowe: Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem)
|
Jest to funkcjonalny test chodu
|
Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem)
|
|
Autonomia w zdrowiu oceniana przez PAM-13 (Patient Activation Measure)
Ramy czasowe: Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem); 6 miesięcy po zakończeniu programu (pomiędzy 8 a 10 miesiącem)
|
Jest to test oceniający umiejętności, wiedzę i wiedzę, umiejętności i pewność siebie w zarządzaniu własnym zdrowiem. Skala zawiera 13 pozycji ocenianych na 4-stopniowej skali Likerta. Całkowity wynik jest zgłaszany w skali do 100 (100 = maksymalna aktywacja, 0 = brak aktywacji) |
Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem); 6 miesięcy po zakończeniu programu (pomiędzy 8 a 10 miesiącem)
|
|
Adhezja do leczenia profilaktycznego oceniana za pomocą kwestionariusza Girerda
Ramy czasowe: Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem); 6 miesięcy po zakończeniu programu (pomiędzy 8 a 10 miesiącem)
|
Jest to swoisty kwestionariusz, który ocenia zgodność w 6 pozycjach.
Na każdą pozycję można odpowiedzieć tak lub nie.
Dla każdej pozycji „Tak” oznacza 0 punktów, a „Nie” 1 punkt.
Końcowy wynik 0 oznacza dobrą obserwację, 1 lub 2 oznacza łagodny problem ze zgodnością, a 3 lub więcej oznacza słabą zgodność.
|
Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem); 6 miesięcy po zakończeniu programu (pomiędzy 8 a 10 miesiącem)
|
|
Jakość życia opiekunów mierzona za pomocą SF36 (Short Form Health Survey)
Ramy czasowe: Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem); 6 miesięcy po zakończeniu programu (pomiędzy 8 a 10 miesiącem)
|
Jest to zwalidowana skala mierząca jakość życia związaną ze zdrowiem.
Wynik mieści się w przedziale od 0 do 100. Im wyższy wynik, tym lepszy wynik.
|
Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem); 6 miesięcy po zakończeniu programu (pomiędzy 8 a 10 miesiącem)
|
|
Depresja i lęk opiekunów mierzone skalą HADS (Hospital Anxiety Depression Scale)
Ramy czasowe: Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem); 6 miesięcy po zakończeniu programu (pomiędzy 8 a 10 miesiącem)
|
Jest to specyficzna skala depresji i lęku składająca się z 14 pozycji.
Skala zawiera 14 pozycji, z których 7 mierzy lęk, a 7 mierzy depresję.
Pozycje są punktowane od 0 do 3, co daje dwa wyniki na 21 dla każdego wymiaru; wynik powyżej 11 wskazuje na stan lęku lub depresji.
|
Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem); 6 miesięcy po zakończeniu programu (pomiędzy 8 a 10 miesiącem)
|
|
Postrzegane obciążenie opiekunów mierzone kwestionariuszem Zarit
Ramy czasowe: Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem); 6 miesięcy po zakończeniu programu (pomiędzy 8 a 10 miesiącem)
|
Jest to kwestionariusz własny oceniający cierpienie opiekunów.
Wynik wynosi od 0 do 88.
Wyższy wynik wiąże się z gorszym wynikiem.
|
Włączenie (Dzień 0); Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem); 6 miesięcy po zakończeniu programu (pomiędzy 8 a 10 miesiącem)
|
|
Dotarcie do populacji docelowej oceniane przez: 1- Opis aktywnego pliku: opis cech społeczno-demograficznych
Ramy czasowe: Włączenie (Dzień 0)
|
Wskaźniki pozyskiwane są z danych zgromadzonych w pliku użytkownika.
Zebrane cechy społeczno-demograficzne to: wiek, płeć, stan rodzinny, status zawodowy, status społeczny
|
Włączenie (Dzień 0)
|
|
Dotarcie do populacji docelowej oceniane przez: 2-Opis cech medycznych
Ramy czasowe: Włączenie (Dzień 0)
|
Wskaźniki pozyskiwane są z danych zgromadzonych w pliku użytkownika.
Cechy medyczne to rodzaj udaru, leczenie i następstwa
|
Włączenie (Dzień 0)
|
|
Adopcja: 1-Integracja na terenie ocenianym przez oddział zamieszkania pacjentów
Ramy czasowe: Włączenie (Dzień 0)
|
Wskaźnik ten uzyskiwany jest z danych zgromadzonych w pliku użytkownika.
|
Włączenie (Dzień 0)
|
|
Adopcja: 2-Połączenie z partnerami oceniane w drodze skierowania pacjenta
Ramy czasowe: Włączenie (Dzień 0)
|
Wskaźnik ten uzyskiwany jest z danych zgromadzonych w pliku użytkownika.
Gromadzi się rodzaj lekarza, który skierował pacjenta
|
Włączenie (Dzień 0)
|
|
Adopcja: 3-Postrzeganie konstrukcji przez profesjonalistów
Ramy czasowe: Poprzez ukończenie studiów, średnio 22 lat
|
Postrzeganie struktury zostanie ocenione za pomocą częściowo ustrukturyzowanych wywiadów przeprowadzonych przez zespół badawczy.
Pytania koncentrują się na odczuciach profesjonalisty na temat jego udziału w placówce i trwają 30 minut
|
Poprzez ukończenie studiów, średnio 22 lat
|
|
Adopcja: 4-aktywna kartoteka pacjenta: liczba inkluzji na tydzień
Ramy czasowe: Poprzez ukończenie studiów, średnio 22 lat
|
Wskaźnik ten uzyskiwany jest z danych zgromadzonych w pliku użytkownika.
|
Poprzez ukończenie studiów, średnio 22 lat
|
|
Wdrożenie 1 — Liczba obecnych pacjentów w porównaniu z liczbą pacjentów planowanych na działanie
Ramy czasowe: Poprzez ukończenie studiów, średnio 22 lat
|
Wskaźnik ten uzyskiwany jest z danych zgromadzonych w pliku użytkownika.
|
Poprzez ukończenie studiów, średnio 22 lat
|
|
Realizacja : 2-Kontynuacja programów (liczba pacjentów na programy)
Ramy czasowe: Poprzez ukończenie studiów, średnio 22 lat
|
Kontynuacja programów zostanie opisana, dla każdego programu, przez liczbę pacjentów na program w czasie
|
Poprzez ukończenie studiów, średnio 22 lat
|
|
Realizacja: 3-Wdrożenie warsztatów terapeutycznych: opis warsztatów
Ramy czasowe: Koniec nauki (22. miesiąc)
|
Opis warsztatów pod kątem rodzaju zajęć, rytmu
|
Koniec nauki (22. miesiąc)
|
|
Konserwacja: 1-Over time na poziomie organizacyjnym poprzez monitorowanie spotkań zespołu
Ramy czasowe: Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem); Koniec nauki (22. miesiąc)
|
Integracja z ofertą medyczno-społeczną w dłuższej perspektywie poprzez nawiązywane partnerstwa i utrzymanie działań rozpoczętych w trakcie programu przez pacjentów mierzone po 6 miesiącach od zakończenia programu
|
Koniec programu (pomiędzy 2 a 4 miesiącem); Koniec nauki (22. miesiąc)
|
|
Utrzymanie: 2-Ocena trwałości działań od zakończenia programu
Ramy czasowe: 6 miesięcy po zakończeniu programu (pomiędzy 8 a 10 miesiącem)
|
Jedno pytanie dotyczyć będzie kontynuacji działań i opisu tych działań
|
6 miesięcy po zakończeniu programu (pomiędzy 8 a 10 miesiącem)
|
|
Koszt
Ramy czasowe: Koniec nauki (22. miesiąc)
|
Średni koszt wytworzenia całego wsparcia zapewnianego przez program poprzez modelowanie ścieżek
|
Koniec nauki (22. miesiąc)
|
|
Ocena możliwości przenoszenia
Ramy czasowe: Koniec nauki (22. miesiąc)
|
Ocena możliwości przenoszenia z wykorzystaniem siatki ASTAIRE (Analiza możliwości przenoszenia i wsparcie adaptacji interwencji promocji zdrowia): zawiera 4 kategorie kryteriów: opis populacji (kryteria opisowe populacji), środowisko (czynniki środowiskowe mogące mieć wpływ na efekty ), warunków realizacji (elementy realizacji interwencji, w szczególności w odniesieniu do aspektów planowania i partnerstw) oraz wsparcia transferu (elementy umożliwiające wsparcie transferu interwencji i przyczyniające się w szczególności do jej dostosowania do nowego kontekstu .
|
Koniec nauki (22. miesiąc)
|
|
Znajomość choroby i leczenia:
Ramy czasowe: wykluczenie (dzień 0); Zakończenie programu (między 2. a 4. miesiącem); 6 miesięcy po zakończeniu programu (między 8 a 10 miesiącem)
|
• Znajomość choroby i leczenia: wykorzystanie kwestionariusza wiedzy na temat choroby i leczenia
|
wykluczenie (dzień 0); Zakończenie programu (między 2. a 4. miesiącem); 6 miesięcy po zakończeniu programu (między 8 a 10 miesiącem)
|
Współpracownicy i badacze
Sponsor
Daty zapisu na studia
Główne daty studiów
Rozpoczęcie studiów (Rzeczywisty)
Zakończenie podstawowe (Szacowany)
Ukończenie studiów (Szacowany)
Daty rejestracji na studia
Pierwszy przesłany
Pierwszy przesłany, który spełnia kryteria kontroli jakości
Pierwszy wysłany (Rzeczywisty)
Aktualizacje rekordów badań
Ostatnia wysłana aktualizacja (Rzeczywisty)
Ostatnia przesłana aktualizacja, która spełniała kryteria kontroli jakości
Ostatnia weryfikacja
Więcej informacji
Terminy związane z tym badaniem
Słowa kluczowe
Dodatkowe istotne warunki MeSH
Inne numery identyfikacyjne badania
- 69HCL22_0638
Informacje o lekach i urządzeniach, dokumenty badawcze
Bada produkt leczniczy regulowany przez amerykańską FDA
Bada produkt urządzenia regulowany przez amerykańską FDA
Te informacje zostały pobrane bezpośrednio ze strony internetowej clinicaltrials.gov bez żadnych zmian. Jeśli chcesz zmienić, usunąć lub zaktualizować dane swojego badania, skontaktuj się z register@clinicaltrials.gov. Gdy tylko zmiana zostanie wprowadzona na stronie clinicaltrials.gov, zostanie ona automatycznie zaktualizowana również na naszej stronie internetowej .
Badania kliniczne na Uderzenie
-
IRCCS San Raffaele RomaMinistry of Health, ItalyRekrutacyjnyUderzenie | Sabacute StrokeWłochy
-
University of ZurichNieznany
Badania kliniczne na Ewaluacja programu „AVancer”
-
University of Colorado, DenverRekrutacyjnyDepresja poporodowaStany Zjednoczone
-
Harvard UniversityNational Institute of Mental Health (NIMH); American Psychological FoundationZakończonyObjawy depresyjne | Objawy lękoweStany Zjednoczone
-
University of California, San FranciscoSan Francisco Community Music Center; Department of Aging and Adults Services...ZakończonyDobre samopoczucieStany Zjednoczone
-
University of WashingtonNational Institute on Drug Abuse (NIDA)Aktywny, nie rekrutującyPicie alkoholu | Używanie tytoniu | Stosowanie substancji | Zachowania seksualneStany Zjednoczone
-
University of WashingtonNational Institute on Drug Abuse (NIDA)ZakończonyUżywanie tytoniu | Używanie alkoholu | Stosowanie substancji | Zdrowie seksualneStany Zjednoczone
-
Lehigh UniversityNational Institute on Drug Abuse (NIDA); University of Kansas Medical CenterAktywny, nie rekrutujący
-
MetroHealth Medical CenterThe Cleveland Music School Settlement; Kulas FoundationZakończony
-
University of ChicagoNational Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI); COPD Foundation; Society of... i inni współpracownicyRekrutacyjnyPOChP | Ostre zaostrzenie POChPStany Zjednoczone
-
Oregon Center for Applied Science, Inc.Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development...ZakończonyUrazyStany Zjednoczone
-
University of MichiganUniversity of TexasRekrutacyjnyChoroby układu krążenia | Rehabilitacja KardiologicznaStany Zjednoczone