Prevenção da Tuberculose nas Prisões

Apesar de ser uma doença conhecida da humanidade há mais de 9.000 anos, a tuberculose (TB) ainda é um grande problema de saúde pública nos países em desenvolvimento, principalmente devido aos chamados locais altamente endêmicos, como as prisões.

É doença infecciosa, de transmissão aérea, a TB pode apresentar-se tanto na forma ativa quanto na forma latente. Apesar do aspecto biológico da transmissão, condições ambientais insalubres (sala sem luz solar direta, pouca ventilação e superlotação) e fatores individuais (desnutrição, imunossupressão, uso de álcool e outras drogas) têm influência significativa na transferibilidade e infectividade.

Com a descoberta de drogas ativas contra o Mycobacterium tuberculosis, observou-se uma redução da incidência da doença no mundo. Apesar dessa incidência em declínio, a Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica a TB como um problema de saúde pública devido ao surgimento de cepas multidrogas ou extensivamente resistentes ao tratamento, somado aos casos de reativação latente da TB, observados com o advento do HIV/AIDS.

Estudos mostram uma relação direta entre a incidência de TB e o ambiente prisional. No entanto, a presença de prisões em um local aumenta a incidência dessa doença, indicando que há uma troca de doenças entre a prisão e a comunidade.

Atualmente, o controle da TB no sistema prisional se baseia no rastreamento dos indivíduos com TB ativa e/ou latente e, no seu respectivo tratamento. Para a identificação de indivíduos com doença ativa, é necessário o reconhecimento de sintomas respiratórios (principalmente tosse) e baciloscopia de escarro e cultura de escarro, e radiografia de tórax. Como a busca de indivíduos com forma latente, deve ser realizado o teste cutâneo com Proteína Purificada Derivada (PPD).

Na maioria das unidades do sistema prisional brasileiro esses métodos diagnósticos não estão disponíveis e, portanto, é necessário o transporte de indivíduos para sua realização, gerando um custo adicional, na maioria das vezes, inviabilizando a execução do processo.

Com a realização deste estudo, busca-se determinar a eficácia da profilaxia primária na população carcerária a fim de reunir novas evidências científicas, para trazer métodos acessíveis para o controle da TB nas prisões.

Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento da TB, esta é a terceira principal causa de morte por doenças infecciosas em todo o mundo (Naghavi et al, 2015). Em 2015, a OMS estimou a incidência de 9,6 milhões de novos casos de TB no mundo, com cerca de 1,1 milhão de mortes. Para o Brasil foi estimada incidência de 44 casos por 100.000 (OMS, 2015). A incidência de TB tem diminuído cerca de 2% ao ano, mas essa taxa não é homogênea no contexto global.

O Brasil ocupa o 22º lugar no ranking da OMS com uma taxa anual estimada de 83.310 casos da doença (Zumla et al, 2015). Nos últimos sete anos, estima-se que a incidência tenha diminuído apenas 0,7% (ao ano). Um fator chave neste lento progresso no controle da tuberculose no Brasil e em outros países emergentes é a existência de subpopulações de alto risco, incluindo favelas e prisões, que atuam como reservatórios e amplificadores para a transmissão da doença (Basu; Stückler; Mckee 2011 ; Dowdy e outros, 2012). Uma revisão sistemática recente mostrou que a incidência média de TB na população carcerária pode ser até 23 vezes maior que a registrada na população em geral (Baussano et al, 2010).

Com a quarta maior população carcerária do mundo, observa-se, no Brasil, o aumento da incidência de TB entre presidiários nos últimos sete anos. Embora os presos representem apenas 0,3% da população, o aumento da população carcerária nesse período quase dobrou a proporção de todos os casos de TB que ocorrem entre os presos (4,1% em 2007, 8, 1% em 2013).

As prisões encontram-se em um ambiente ideal para a disseminação da TB, uma vez que apresentam indivíduos usuários de tabaco e álcool em altas doses, além do uso abusivo de drogas em celas superlotadas, com pouca ventilação e com acesso limitado aos cuidados de saúde e diagnóstico de TB. Atualmente, o Ministério da Saúde recomenda a busca ativa para TB na entrada do presídio e uma vez ao ano por radiografia de tórax. Devido ao custo e à logística, a maioria das prisões não segue essa recomendação. Há também uma clara recomendação de não realizar o teste tuberculínico ou realizar o tratamento para tuberculose latente. Se os procedimentos de detecção ativa de casos e/ou tratamento profilático impactariam a alta transmissão nas prisões é uma questão que ainda permanece em aberto (Al-Darraji; Kamarulzamn; Altice, 2012).

A concentração de casos de TB em presídios pode representar tanto um obstáculo quanto uma oportunidade para o controle da doença, dependendo da efetividade das intervenções nesses ambientes.

Estudos preliminares mostram alta taxa anual de infecção por TB (26%) entre a população carcerária de 12 penitenciárias do Mato Grosso do Sul. Além da grande carga de doença nessa população, há uma significativa dispersão da TB carcerária para a comunidade (Sacchi et al, 2015). Estudos transversais mostram rastreamento anual de TB de alto rendimento, no entanto, a eficácia dessa medida combinada com outras intervenções permanece incerta (Ferreira et al, 1996; Fournet et al, 2006; Lemos et al, 2014; Vieira et al, 2010; Sanches et al, 2013; Walnut; Abrahão; Galesi, 2012; Kuhleis et al, 2012; Estevan; Oliveira; Croda, 2013). Devido à combinação de alta força de infecção nas prisões e curto período de prisão, a profilaxia primária pode ser uma intervenção eficaz. Esta nova abordagem nunca foi avaliada no contexto de prisões em países de baixa e média renda; para avaliar o impacto das estratégias do programa de triagem e profilaxia da TB, dados longitudinais serão essenciais. Dada a infraestrutura criada para estudos prospectivos de longo prazo no Brasil, há uma excelente oportunidade para fechar as lacunas críticas de conhecimento que têm sido barreiras para a implementação efetiva do controle da TB em prisões de alta transmissão.