Profilaktyka gruźlicy w zakładach karnych

Pomimo tego, że gruźlica jest chorobą znaną ludzkości od ponad 9000 lat, nadal stanowi poważny problem zdrowia publicznego w krajach rozwijających się, głównie ze względu na tak zwane miejsca wysoce endemiczne, takie jak więzienia.

Jest to choroba zakaźna, przenoszona drogą powietrzną, gruźlica może występować zarówno w postaci aktywnej, jak i utajonej. Pomimo biologicznego aspektu przenoszenia, niezdrowe warunki środowiskowe (pomieszczenie bez bezpośredniego nasłonecznienia, słaba wentylacja i przeludnienie) oraz czynniki indywidualne (niedożywienie, immunosupresja, używanie alkoholu i innych narkotyków) mają znaczący wpływ na przenoszenie i zakaźność.

Wraz z odkryciem leków działających przeciwko Mycobacterium tuberculosis zaobserwowano zmniejszenie zachorowalności na świecie. Pomimo tego spadku zachorowalności Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) klasyfikuje gruźlicę jako problem zdrowia publicznego ze względu na pojawienie się szczepów wielolekowych lub w znacznym stopniu opornych na leczenie, dodanych do przypadków utajonej reaktywacji gruźlicy obserwowanej wraz z pojawieniem się HIV/AIDS.

Badania wykazują bezpośredni związek między zachorowalnością na gruźlicę a środowiskiem więziennym. Niemniej jednak obecność więzień w jednym miejscu zwiększa częstość występowania tej choroby, co wskazuje na wymianę chorób między więzieniem a społecznością.

Obecnie kontrola gruźlicy w systemie penitencjarnym opiera się na śledzeniu osób z aktywną i/lub utajoną gruźlicą oraz na ich odpowiednim leczeniu. W celu identyfikacji osób z czynną chorobą konieczne jest rozpoznanie objawów ze strony układu oddechowego (głównie kaszel) oraz rozmaz plwociny pod mikroskopem i posiew plwociny oraz RTG klatki piersiowej. Jako poszukiwanie osób z postacią utajoną, należy przeprowadzić test skórny z oczyszczonymi białkami pochodnymi (PPD).

W większości jednostek brazylijskiego systemu więziennictwa te metody diagnostyczne nie są dostępne, a co za tym idzie transport osób w celu ich wykonania jest konieczny, generując dodatkowy koszt, w większości przypadków niewykonalny proces.

Wraz z zakończeniem tego badania dąży się do określenia skuteczności profilaktyki pierwotnej w populacji więziennej w celu zebrania nowych dowodów naukowych, w celu wprowadzenia przystępnych cenowo metod zwalczania gruźlicy w zakładach karnych.

Pomimo postępów w diagnostyce i leczeniu gruźlicy jest ona trzecią najczęstszą przyczyną zgonów z powodu chorób zakaźnych na całym świecie (Naghavi i in., 2015). W 2015 roku WHO oszacowała zapadalność na 9,6 miliona nowych przypadków gruźlicy na świecie, z około 1,1 miliona zgonów. W przypadku Brazylii oszacowano częstość występowania na 44 przypadki na 100 000 (WHO, 2015). Zapadalność na gruźlicę spada o około 2% rocznie, ale wskaźnik ten nie jest jednorodny w kontekście globalnym.

Brazylia zajmuje 22. miejsce w rankingu WHO z szacowanym rocznym wskaźnikiem 83 310 przypadków tej choroby (Zumla i in., 2015). Szacuje się, że w ciągu ostatnich siedmiu lat zapadalność spadła tylko o 0,7% (rocznie). Kluczowym czynnikiem tego powolnego postępu w zwalczaniu gruźlicy w Brazylii i innych krajach wschodzących jest istnienie subpopulacji wysokiego ryzyka, w tym slumsów i więzień, które działają jako rezerwuary i wzmacniacze przenoszenia choroby (Basu; Stückler; Mckee 2011) ; Dowdy i in., 2012). Niedawny przegląd systematyczny wykazał, że średnia częstość występowania gruźlicy w populacji więziennej może być nawet 23 razy większa niż w populacji ogólnej (Baussano i in., 2010).

Z czwartą co do wielkości populacją więzienną na świecie, w Brazylii obserwuje się wzrost zachorowań na gruźlicę wśród więźniów w ciągu ostatnich siedmiu lat. Chociaż więźniowie stanowią zaledwie 0,3% populacji, wzrost populacji więźniów w tym okresie spowodował niemal podwojenie odsetka wszystkich zachorowań na gruźlicę wśród osadzonych (4,1% w 2007 r., 8, 1% w 2013 r.).

Aresztowania znajdują się w idealnym środowisku do rozprzestrzeniania się gruźlicy, ponieważ pokazują osoby używające tytoniu i alkoholu w dużych dawkach, a także nadużywające narkotyków w przeludnionych celach o słabej wentylacji i ograniczonym dostępie do opieki zdrowotnej i diagnostyki gruźlicy. Obecnie Ministerstwo Zdrowia zaleca aktywne poszukiwanie gruźlicy przy wejściu do zakładu karnego oraz raz w roku prześwietlenie klatki piersiowej. Ze względu na koszty i logistykę większość więzień nie stosuje się do tego zalecenia. Istnieje również wyraźne zalecenie, aby nie wykonywać skórnej próby tuberkulinowej ani nie wykonywać leczenia gruźlicy utajonej. Pytanie, czy procedury aktywnego wykrywania przypadków i/lub leczenia profilaktycznego wpłynęłyby na wysoką transmisję w więzieniach, pozostaje otwarte (Al-Darraji; Kamarulzamn; Altice, 2012).

Koncentracja zachorowań na gruźlicę w zakładach karnych może stanowić zarówno przeszkodę, jak i szansę opanowania choroby, w zależności od skuteczności interwencji w tych środowiskach.

Wstępne badania wykazują wysoki roczny wskaźnik zachorowań na gruźlicę (26%) wśród populacji więziennej 12 zakładów karnych Mato Grosso do Sul. Poza dużym obciążeniem chorobami w tej populacji jest znaczne rozproszenie więzienia gruźlicy na społeczność (Sacchi i in., 2015). Badania przekrojowe wykazują wysoką skuteczność corocznych badań przesiewowych w kierunku gruźlicy, jednak skuteczność tego środka w połączeniu z innymi interwencjami pozostaje niejasna (Ferreira i in., 1996; Fournet i in., 2006; Lemos i in., 2014; Vieira i in., 2010; Sanches i in., 2013; Walnut; Abrahão; Galesi, 2012; Kuhleis i in., 2012; Estevan; Oliveira; Croda, 2013). Ze względu na połączenie dużej siły infekcji w jednostkach penitencjarnych i krótkiego okresu odbywania kary pozbawienia wolności profilaktyka pierwotna może być skuteczną interwencją. To nowe podejście nigdy nie było oceniane w kontekście więzień w krajach o niskich i średnich dochodach; aby ocenić wpływ strategii programowych na badania przesiewowe i profilaktykę gruźlicy, niezbędne będą dane podłużne. Biorąc pod uwagę infrastrukturę stworzoną na potrzeby długoterminowych badań prospektywnych w Brazylii, istnieje doskonała okazja do uzupełnienia krytycznych luk w wiedzy, które stanowiły bariery dla skutecznego wdrożenia kontroli gruźlicy w więzieniach o wysokim współczynniku transmisji.