Förebyggande av tuberkulos i fängelser

Trots att det är en känd sjukdom hos mänskligheten i över 9000 år är tuberkulos (TB) fortfarande ett stort folkhälsoproblem i utvecklingsländer, främst på grund av så kallade högendemiska platser, såsom fängelser.

Det är en infektionssjukdom, med luftburen överföring kan TB presentera både den aktiva eller latenta formen. Trots den biologiska aspekten av överföring har ohälsosamma miljöförhållanden (rum utan direkt solljus, dålig ventilation och överfull) och individuella faktorer (undernäring, immunsuppression, användning av alkohol och andra droger) betydande inflytande på överförbarhet och smittsamhet.

Med upptäckten av läkemedel som är aktiva mot Mycobacterium tuberculosis observerades en minskning av sjukdomsincidensen i världen. Trots denna sjunkande incidens klassificerar Världshälsoorganisationen (WHO) tuberkulos som ett folkhälsoproblem på grund av uppkomsten av multiläkemedelsstammar eller omfattande resistenta mot behandling, tillagt fall av latent TB-reaktivering, som observerats i samband med hiv/aids.

Studier visar ett direkt samband mellan förekomsten av tuberkulos och fängelsemiljön. Icke desto mindre ökar förekomsten av fängelser på en plats förekomsten av denna sjukdom, vilket indikerar att det finns ett utbyte av sjukdomar mellan fängelset och samhället.

För närvarande är kontroll av tuberkulos i fängelsesystemet baserad på spårning av individer med aktiv tuberkulos och/eller latent och i deras respektive behandling. För identifiering av individer med aktiv sjukdom är det nödvändigt att känna igen luftvägssymtom (huvudsakligen hosta) och sputumutstryksmikroskopi och sputumodling och lungröntgen. Eftersom sökning av individer med latent form, måste utföras till hudtestet med Purified Protein Derived (PPD).

De flesta enheterna i det brasilianska fängelsesystemet är dessa diagnostiska metoder inte tillgängliga och därför är transport av individer nödvändig för att de ska kunna förverkligas, vilket genererar en extra kostnad, i de flesta fall en omöjlig processexekvering.

Med slutförandet av denna studie försöker den fastställa effektiviteten av primär profylax i fängelsepopulationen för att samla in nya vetenskapliga bevis, för att få överkomliga metoder för kontroll av tuberkulos i fängelser.

Trots framsteg inom diagnos och behandling av tuberkulos är detta den tredje vanligaste dödsorsaken till följd av infektionssjukdomar i världen (Naghavi et al, 2015). Under 2015 uppskattade WHO förekomsten av 9,6 miljoner nya fall av tuberkulos i världen, med cirka 1,1 miljoner dödsfall. För Brasilien uppskattades incidensen till 44 fall per 100 000 (WHO, 2015). Förekomsten av TB har minskat med cirka 2 % per år, men denna frekvens är inte homogen i det globala sammanhanget.

Brasilien upptar den 22:a platsen i WHO:s ranking med en uppskattad årlig frekvens på 83 310 fall av sjukdomen (Zumla et al, 2015). Under de senaste sju åren uppskattar man att incidensen endast har minskat med 0,7 % (per år). En nyckelfaktor i denna långsamma utveckling av TB-kontroll i Brasilien och andra tillväxtländer är förekomsten av högrisksubpopulationer, inklusive slumområden och fängelser, som fungerar som reservoarer och förstärkare för överföring av sjukdomen (Basu; Stückler; Mckee 2011 ; Dowdy et al, 2012). En nyligen genomförd systematisk genomgång visade att den genomsnittliga förekomsten av tuberkulos i fångbefolkningen kan vara upp till 23 gånger den som registrerats i den allmänna befolkningen (Baussano et al, 2010).

Med den fjärde största fångpopulationen i världen, observeras i Brasilien, den ökade förekomsten av tuberkulos bland fångar under de senaste sju åren. Även om fångar endast representerar 0,3 % av befolkningen, resulterade ökningen i fångpopulationen under denna period i nästan en fördubbling av andelen av alla tuberkulosfall som inträffar bland fångar (4,1 % 2007, 8, 1 % 2013).

Gripandena är i en idealisk miljö för spridning av tuberkulos, eftersom de visar individer som använder tobak och alkohol i höga doser, förutom drogmissbruk i överfulla celler med dålig ventilation och med begränsad tillgång till vårdhälsa och diagnos av tuberkulos. För närvarande rekommenderar hälsoministeriet aktiv sökning efter tuberkulos vid ingången till fängelset och en gång om året med lungröntgen. På grund av kostnaden och logistiken följer de flesta fängelser inte denna rekommendation. Det finns också en tydlig rekommendation att inte använda tuberkulinhudtestet eller utföra behandlingen för latent tuberkulos. Om procedurerna för aktiv fallupptäckt och/eller profylaktisk behandling skulle påverka den höga överföringen i fängelser är en fråga som fortfarande är öppen (Al-Darraji; Kamarulzamn; Altice, 2012).

Koncentrationen av fall av tuberkulos i fängelser kan utgöra både ett hinder och en möjlighet att kontrollera sjukdomen, beroende på effektiviteten av interventioner i dessa miljöer.

Preliminära studier visar hög årlig frekvens av tuberkulosinfektion (26 %) bland fängelsebefolkningen i 12 fängelser i Mato Grosso do Sul. Förutom den stora sjukdomsbördan i denna befolkning är en betydande spridning av TB-fängelset till samhället (Sacchi et al, 2015). Tvärsnittsstudier visar högutbyte av årlig screening för tuberkulos, men effektiviteten av denna åtgärd i kombination med andra ingrepp är fortfarande oklar (Ferreira et al, 1996; Fournet et al, 2006; Lemos et al, 2014; Vieira et al, 2010; Sanches et al, 2013; Walnut; Abrahão; Galesi, 2012; Kuhleis et al, 2012; Estevan; Oliveira; Croda, 2013). På grund av kombinationen av hög infektionskraft i fängelser och korta fängelsestraff kan primär profylax vara ett effektivt ingripande. Denna nya strategi har aldrig utvärderats i samband med fängelser i låg- och medelinkomstländer; för att bedöma effekten av programstrategier för TB-screening och profylax kommer longitudinella data att vara väsentliga. Med tanke på den infrastruktur som skapades för långsiktiga prospektiva studier i Brasilien, finns det en utmärkt möjlighet att täppa till de kritiska kunskapsluckor som har varit hinder för effektiv implementering av TB-kontroll i fängelser med hög överföring.