Prevención de la Tuberculosis en las Prisiones

A pesar de ser una enfermedad conocida de la humanidad durante más de 9000 años, la tuberculosis (TB) sigue siendo un importante problema de salud pública en los países en desarrollo, principalmente debido a los llamados sitios altamente endémicos, como las prisiones.

Es una enfermedad infecciosa, de transmisión aérea, la TB puede presentarse tanto en forma activa como latente. A pesar del aspecto biológico de la transmisión, las condiciones ambientales insalubres (habitación sin luz solar directa, mala ventilación y hacinamiento) y los factores individuales (desnutrición, inmunosupresión, uso de alcohol y otras drogas) tienen una influencia significativa en la transmisibilidad y la infectividad.

Con el descubrimiento de fármacos activos contra Mycobacterium tuberculosis, se observó una reducción de la incidencia de la enfermedad en el mundo. A pesar de esta disminución de la incidencia, la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica a la TB como un problema de salud pública debido a la aparición de cepas multidrogas o extensivamente resistentes al tratamiento, sumado a los casos de reactivación de TB latente, observados con el advenimiento del VIH/SIDA.

Los estudios muestran una relación directa entre la incidencia de TB y el ambiente penitenciario. Sin embargo, la presencia de prisiones en un mismo lugar aumenta la incidencia de esta enfermedad, lo que indica que existe un intercambio de enfermedades entre la prisión y la comunidad.

Actualmente, el control de la TB en el sistema penitenciario se basa en el seguimiento de las personas con TB activa y/o latente y, en su respectivo tratamiento. Para la identificación de individuos con enfermedad activa es necesario el reconocimiento de síntomas respiratorios (principalmente tos) y microscopía de frotis de esputo y cultivo de esputo, y radiografía de tórax. En cuanto a la búsqueda de individuos con forma latente, se debe llevar a cabo la prueba cutánea con Derivado de Proteína Purificada (PPD).

La mayoría de las unidades del sistema penitenciario brasileño no disponen de estos métodos de diagnóstico y por lo tanto es necesario el transporte de personas para su realización, generando un costo adicional, en la mayoría de los casos, inviable la ejecución del proceso.

Con la realización de este estudio, se busca determinar la efectividad de la profilaxis primaria en la población penitenciaria con el fin de reunir nuevas evidencias científicas, para traer métodos asequibles para el control de la TB en las cárceles.

A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de la TB, esta es la tercera causa de muerte por enfermedades infecciosas en todo el mundo (Naghavi et al, 2015). En 2015, la OMS estimó una incidencia de 9,6 millones de nuevos casos de TB en el mundo, con alrededor de 1,1 millones de muertes. Para Brasil se estimó una incidencia de 44 casos por 100.000 (OMS, 2015). La incidencia de TB ha disminuido alrededor de un 2% por año, pero esta tasa no es homogénea en el contexto mundial.

Brasil ocupa el puesto 22 en el ranking de la OMS con una tasa anual estimada de 83.310 casos de la enfermedad (Zumla et al, 2015). En los últimos siete años, se estima que la incidencia disminuyó solo un 0,7% (por año). Un factor clave en este lento progreso en el control de la TB en Brasil y otros países emergentes es la existencia de subpoblaciones de alto riesgo, incluidos barrios marginales y prisiones, que actúan como reservorios y amplificadores para la transmisión de la enfermedad (Basu; Stückler; Mckee 2011 ; Dowdy et al, 2012). Una revisión sistemática reciente mostró que la incidencia promedio de TB en la población penitenciaria puede ser hasta 23 veces mayor que la registrada en la población general (Baussano et al, 2010).

Con la cuarta mayor población carcelaria del mundo, se observa en Brasil, el aumento de la incidencia de TB entre los reclusos en los últimos siete años. Aunque los reclusos representan solo el 0,3% de la población, el aumento de la población carcelaria durante este período resultó en casi duplicar la proporción de todos los casos de TB que ocurren entre los reclusos (4,1% en 2007, 8,1% en 2013).

Las detenciones se encuentran en un ambiente propicio para la propagación de la TB, ya que muestran individuos consumidores de tabaco y alcohol en altas dosis, además de drogadictos en celdas hacinadas con mala ventilación y con acceso limitado a la atención de salud y diagnóstico de la TB. Actualmente, el Ministerio de Salud recomienda la búsqueda activa de TB en la entrada al centro penitenciario y una vez al año mediante radiografía de tórax. Debido al costo y la logística, la mayoría de las prisiones no se adhieren a esta recomendación. También hay una recomendación clara de no utilizar la prueba cutánea de la tuberculina ni realizar el tratamiento de la tuberculosis latente. Si los procedimientos de detección activa de casos y/o tratamiento profiláctico impactarían en la alta transmisión en las prisiones es una pregunta que aún permanece abierta (Al-Darraji; Kamarulzamn; Altice, 2012).

La concentración de casos de TB en las cárceles puede representar tanto un obstáculo como una oportunidad para el control de la enfermedad, dependiendo de la efectividad de las intervenciones en estos entornos.

Estudios preliminares muestran alta tasa anual de infección de TB (26%) entre la población carcelaria de 12 penitenciarías de Mato Grosso do Sul. Además de la gran carga de enfermedad en esta población, hay una dispersión significativa de la prisión de TB a la comunidad (Sacchi et al, 2015). Los estudios transversales muestran un cribado anual de TB de alto rendimiento, sin embargo, la eficacia de esta medida combinada con otras intervenciones sigue sin estar clara (Ferreira et al, 1996; Fournet et al, 2006; Lemos et al, 2014; Vieira et al, 2010; Sanches et al, 2013; Walnut; Abrahão; Galesi, 2012; Kuhleis et al, 2012; Estevan; Oliveira; Croda, 2013). Debido a la combinación de una alta fuerza de infección en las prisiones y un período de prisión breve, la profilaxis primaria puede ser una intervención eficaz. Este nuevo enfoque nunca ha sido evaluado en el contexto de las prisiones en países de bajos y medianos ingresos; Para evaluar el impacto de las estrategias del programa para la detección y profilaxis de la TB, los datos longitudinales serán esenciales. Dada la infraestructura que se creó para estudios prospectivos a largo plazo en Brasil, existe una excelente oportunidad para cerrar las brechas críticas de conocimiento que han sido barreras para la implementación efectiva del control de la TB en prisiones de alta transmisión.