Prevence tuberkulózy ve věznicích

Navzdory tomu, že je tuberkulóza (TBC) známou chorobou lidstva již více než 9000 let, je stále velkým problémem veřejného zdraví v rozvojových zemích, a to především kvůli takzvaným vysoce endemickým místům, jako jsou věznice.

Jde o infekční onemocnění, při přenosu vzduchem se TBC může vyskytovat v aktivní i latentní formě. Navzdory biologickému aspektu přenosu mají na přenositelnost a infekčnost významný vliv nezdravé podmínky prostředí (místnost bez přímého slunečního záření, špatné větrání a přeplněnost) a individuální faktory (podvýživa, imunosuprese, užívání alkoholu a jiných drog).

S objevem léků účinných proti Mycobacterium tuberculosis bylo pozorováno snížení výskytu onemocnění ve světě. Navzdory tomuto klesajícímu výskytu klasifikuje Světová zdravotnická organizace (WHO) tuberkulózu jako problém veřejného zdraví v důsledku výskytu multidrogových kmenů nebo značně rezistentních vůči léčbě, k nimž se přidaly případy latentní reaktivace tuberkulózy, pozorované s příchodem HIV/AIDS.

Studie ukazují přímou souvislost mezi výskytem TBC a vězeňským prostředím. Nicméně přítomnost věznic na jednom místě zvyšuje výskyt této nemoci, což naznačuje, že mezi věznicí a komunitou dochází k výměně nemocí.

V současné době je kontrola TBC ve vězeňském systému založena na sledování jedinců s aktivní TBC a/nebo latentní TBC a na jejich příslušné léčbě. Pro identifikaci jedinců s aktivním onemocněním je nezbytné rozpoznání respiračních příznaků (hlavně kašel) a mikroskopie stěru ze sputa a kultivace sputa a RTG hrudníku. Při hledání jedinců s latentní formou je nutné provést kožní test s purifikovaným proteinem (PPD).

Většina jednotek brazilského vězeňského systému tyto diagnostické metody nejsou dostupné, a proto je nutný transport jednotlivců k jejich realizaci, což generuje dodatečné náklady, ve většině případů nerealizovatelné provedení procesu.

Po dokončení této studie se snaží zjistit účinnost primární profylaxe ve vězeňské populaci s cílem shromáždit nové vědecké důkazy a přinést dostupné metody kontroly TBC ve věznicích.

Navzdory pokrokům v diagnostice a léčbě TBC je to celosvětově třetí nejčastější příčina úmrtí na infekční onemocnění (Naghavi et al, 2015). V roce 2015 WHO odhadovala výskyt 9,6 milionu nových případů TBC ve světě s asi 1,1 milionu úmrtí. Pro Brazílii byl odhadován výskyt 44 případů na 100 000 (WHO, 2015). Výskyt TBC klesá asi o 2 % ročně, ale tato míra není v globálním kontextu homogenní.

Brazílie zaujímá 22. místo v žebříčku WHO s odhadovaným ročním výskytem 83 310 případů onemocnění (Zumla et al, 2015). V posledních sedmi letech se odhaduje, že incidence klesla pouze o 0,7 % (za rok). Klíčovým faktorem tohoto pomalého pokroku v boji proti TBC v Brazílii a dalších rozvíjejících se zemích je existence vysoce rizikových subpopulací, včetně slumů a věznic, které fungují jako rezervoáry a zesilovače přenosu nemoci (Basu; Stückler; Mckee 2011 Dowdy a kol., 2012). Nedávný systematický přehled ukázal, že průměrný výskyt TBC ve vězeňské populaci může být až 23krát vyšší než u běžné populace (Baussano et al, 2010).

Se čtvrtou největší vězeňskou populací na světě je v Brazílii pozorován zvýšený výskyt TBC mezi vězni za posledních sedm let. Přestože vězni představují pouze 0,3 % populace, nárůst vězeňské populace v tomto období vedl k téměř zdvojnásobení podílu všech případů TBC, které se mezi vězni vyskytují (4,1 % v roce 2007, 8, 1 % v roce 2013).

Zatčení jsou v ideálním prostředí pro šíření TBC, protože ukazují jednotlivcům uživatele tabáku a alkoholu ve vysokých dávkách, kromě zneužívání drog v přeplněných celách se špatnou ventilací a s omezeným přístupem ke zdravotní péči a diagnóze TBC. V současné době Ministerstvo zdravotnictví doporučuje aktivní vyhledávání TBC při vstupu do věznice a jednou ročně RTG hrudníku. Z důvodu nákladů a logistiky většina věznic toto doporučení nedodržuje. Existuje také jasné doporučení nepoužívat tuberkulinový kožní test nebo neprovádět léčbu latentní tuberkulózy. Otázka, zda by postupy aktivní detekce případů a/nebo profylaktické léčby ovlivnily vysoký přenos ve věznicích, zůstává stále otevřená (Al-Darraji; Kamarulzamn; Altice, 2012).

Koncentrace případů TBC ve věznicích může představovat jak překážku, tak příležitost ke kontrole onemocnění v závislosti na účinnosti intervencí v těchto prostředích.

Předběžné studie ukazují vysokou roční míru infekce TBC (26 %) mezi vězeňskou populací 12 věznic Mato Grosso do Sul. Kromě velké zátěže nemocemi u této populace je významné rozptýlení věznice pro TBC do komunity (Sacchi et al, 2015). Průřezové studie ukazují vysoký výnos ročního screeningu na TBC, nicméně účinnost tohoto opatření v kombinaci s dalšími intervencemi zůstává nejasná (Ferreira a kol., 1996; Fournet a kol., 2006; Lemos a kol., 2014; Vieira a kol., 2010; Sanches a kol., 2013; Ořech; Abrahão; Galesi, 2012; Kuhleis a kol., 2012; Estevan; Oliveira; Croda, 2013). Vzhledem ke kombinaci vysoké síly infekce ve věznicích a krátkého vězení může být primární profylaxe účinnou intervencí. Tento nový přístup nebyl nikdy hodnocen v kontextu věznic v zemích s nízkým a středním příjmem; pro posouzení dopadu programových strategií pro screening a profylaxi TBC budou zásadní longitudinální údaje. Vzhledem k infrastruktuře, která byla vytvořena pro dlouhodobé prospektivní studie v Brazílii, existuje vynikající příležitost k odstranění kritických mezer ve znalostech, které byly překážkou účinné implementace kontroly TBC ve věznicích s vysokým přenosem.