Anestesia Cutânea do Nervo Cutâneo Femoral Lateral

Fundo:

As artroplastias totais do quadril podem estar associadas a dor pós-operatória moderada a intensa. É fundamental que o tratamento da dor, além de analgésico, tenha o mínimo de efeitos colaterais, principalmente os relacionados aos opioides, a fim de obter baixa morbidade, alta satisfação do paciente e favorecer a reabilitação funcional.

Atualmente, não existe um "padrão ouro" para o tratamento da dor após ATQ, existindo uma grande variedade de opções de tratamento. Alguns pacientes que sofreram ATQ podem ser difíceis de tratar suficientemente com analgésicos convencionais sem atingir doses adicionais de morfina onde os efeitos colaterais são inaceitáveis. Portanto, é importante explorar outras opções de tratamento, incluindo o bloqueio do nervo.

Os bloqueios de nervos foram usados ​​anteriormente após operações de ATQ, mas foram dificultados pelo fato de que os bloqueios de nervos têm efeito sobre o nervo motor, inibindo a mobilização precoce e possivelmente aumentando as tendências de queda quando mobilizados. O Nervo Cutâneo Femoral Lateral (LFCN) é puramente sensorial e pode, portanto, aliviar a dor do paciente sem influenciar a mobilização precoce.

Em dois estudos anteriores, os pesquisadores estudaram o efeito dos bloqueios do LFCN no tratamento da dor após ATQ. No estudo recente, o bloqueio LFCN foi aplicado em pacientes após ATQ, que ainda apresentavam dor de mobilização da escala visual analógica (EVA) > 40 mm ao levantar a perna esticada. O bloqueio LFCN aliviou significativamente a dor média em nível de grupo. Enquanto isso, 42% dos pacientes no estudo não tiveram ou tiveram efeito limitado do bloqueio. A razão para isso pode ser devido ao fato de que o bloqueio do LFCN não cobre todos os tipos de dor após a ATQ, mas também ao fato de que a área de inervação do nervo tem diferenças individuais na distribuição anatômica. Atualmente, estamos investigando esse assunto em outro estudo.

LFCN surgem do plexo lombar, L1-L3. Progride profundamente para m. psoas maior e acima do m. ilíaco em direção à espinha ilíaca ântero-superior (EIAS). LFCN perfura o ligamento inguinal em distância variável do ASIS. Depois faz uma volta lateral de aproximadamente 90 graus, divide-se em 3-5 ramos e inerva a pele situada na parte lateral proximal da perna. Descobriu-se que o LFCN tem múltiplas variações anatômicas, portanto, é descrito para inervar as partes lateral e anterior da coxa.

Um único estudo descreveu o LFCN como sendo colocado em seu próprio canal criado por uma divisão da fáscia ilíaca, criando um lúmen no qual o nervo se encontra. Portanto, é hipotetizado que um maior volume de injeção de anestésico local poderia migrar tanto proximal quanto distal dentro do canal acima descrito, espalhando-se para nervos cutâneos locais adicionais decorrentes do LFCN, ou mesmo outros nervos (iliohipogástrico, ilioinguinal ou subcostal), dando assim aumentar para uma maior área de distribuição bloqueada. Um resultado indesejado de um volume de injeção maior é a possibilidade de envolvimento do nervo femoral, o que resultaria em bloqueio motor do músculo quadríceps. Foi descrito anteriormente que o bloqueio da fáscia ilíaca (injeção profunda na fáscia ilíaca) tem uma grande diversidade na distribuição da área, bem como bloqueio do nervo femoral. Ao injetar o anestésico local diretamente no próprio canal do LFCN, procuramos minimizar o risco de envolvimento do nervo femoral.

Métodos:

Antes de aplicar o bloqueio do nervo, os métodos de medição são testados e os valores basais são registrados para cada perna de cada participante.

O efeito de um bloqueio nervoso em indivíduos saudáveis ​​pode ser estudado por várias técnicas de medição validadas. Essas técnicas consistem no mapeamento da área anatômica afetada com teste de discriminação de temperatura (sensação de frio) com gaze embebida em álcool e pin-prick test com filamento de Von Frey e dor durante estimulação tônica de calor da pele (VAS tonic heat ). A distribuição do bloqueio sensorial é assim avaliada com alta precisão.

Além disso, é importante investigar se o bloqueio do nervo afeta a inervação motora do nervo femoral, testando a função motora do m.quadríceps.

Curso acadêmico:

1. Os valores da linha de base são medidos.
2. Um cirurgião ortopédico desenha duas linhas de incisão hipotéticas correspondentes ao acesso posterior e ao acesso ântero-lateral à articulação do quadril em cada perna de cada participante. As linhas de incisão serão desenhadas com tinta UV visível apenas sob luz UV. Ninguém menos que a pessoa desenhando as linhas e o participante verá onde as linhas são desenhadas.
3. Um bloqueio LFCN guiado por ultrassom é então aplicado por um médico com ampla experiência na aplicação de bloqueios guiados por ultrassom. Cada participante do estudo receberá duas injeções de Ropivacaína 0,75%. 8 ml em uma perna e 16 ml na outra perna. Nem os participantes do estudo, médicos, investigadores ou avaliadores de resultados saberão qual volume o participante recebe em qual perna, ou seja, o estudo é cego.
4. Depois que o bloco LFCN é aplicado, uma linha chamada "Linha A" é desenhada em cada perna. A linha A vai do trocânter maior ao epicôndilo femoral lateral e é estendida cranial. Uma linha 0A é traçada perpendicularmente à linha A no ponto do trocânter maior. 5 cm acima da linha 0A, é desenhada a linha -1A até -3A, e 5 cm abaixo da linha 0A é desenhada a linha 1A, e assim por diante até a linha 15A é alcançada.

5. Uma hora após a aplicação do bloqueio do nervo na perna direita, serão realizados os testes motores e sensoriais em cada perna, e o resultado será registrado e documentado com fotografia. O teste será realizado na perna direita e depois na perna esquerda na seguinte ordem:

   • Contração voluntária isométrica máxima
   • Teste de discriminação de temperatura (gaze embebida em álcool)
   • Pin-prick (filamento de Von Frey)
   • Documentação fotográfica
   • Desenho das linhas de incisão sob luz ultravioleta
   • Documentação fotográfica
   • Medição das linhas de incisão
   • Teste de estimulação da dor. Os indivíduos serão monitorados com pressão arterial, oximetria de pulso e ECG durante o julgamento. O estudo se estende para cada participante desde a conversa introdutória até a conclusão de todos os testes.