Kutan anestesi av den laterala femorala kutan nerven

Bakgrund:

Totala höftproteser kan vara associerade med måttlig till intensiv postoperativ smärta. Det är väsentligt att smärtbehandling, förutom att vara smärtstillande, har ett minimum av biverkningar, särskilt de opioidrelaterade, för att uppnå låg sjuklighet, hög patientnöjdhet och för att uppmuntra den funktionella rehabiliteringen.

För närvarande finns det ingen "guldstandard" för smärtbehandling efter THA, och det finns ett stort utbud av behandlingsalternativ. Vissa patienter som har genomgått THA kan vara svåra att tillräckligt behandla med konventionella analgetika utan att nå ytterligare morfindoser där biverkningar är oacceptabla. Det är därför viktigt att utforska andra behandlingsalternativ, inklusive nervblockad.

Nervblockader har tidigare använts efter THA-operationer, men har försvårats av att nervblocken påverkar motornerven, hämmar tidig mobilisering och eventuellt ökar fallbenägenheten vid mobilisering. Lateral Femoral Cutaneous Nerve (LFCN) är rent sensoriell och kan därför lindra patienten från smärta utan att påverka den tidiga mobiliseringen.

I två tidigare försök har utredarna studerat effekten av LFCN-blockeringar vid smärtbehandling efter THA. I den senaste studien applicerades LFCN-blocket på patienter efter THA, som fortfarande hade mobiliseringssmärta i visuell analog skala (VAS) > 40 mm när de lyfte sträckt ben. LFCN-blocket lindrade signifikant den genomsnittliga smärtan på gruppnivå. Samtidigt hade 42 % av patienterna i studien ingen eller begränsad effekt av blockeringen. Anledningen till detta kan bero på att LFCN-blockering inte täcker alla typer av smärta efter THA, men också att nervinnervationsområdet har individuella skillnader i den anatomiska fördelningen. Vi undersöker för närvarande denna fråga i en annan studie.

LFCN uppstår från lumbalplexus, L1-L3. Det fortskrider djupgående till m. psoas major och över m. iliacus mot anterior superior iliaca spine (ASIS). LFCN perforerar inguinalligamentet på olika avstånd från ASIS. Efteråt gör den en ungefär 90 graders sidovändning, delar sig i 3-5 grenar och innerverar hud som ligger på den laterala, proximala delen av benet. LFCN har visat sig ha flera anatomiska variationer och därför beskrivs det att det innerverar både de laterala, såväl som de främre, delarna av låret.

En enda studie har beskrivit LFCN som placerad i sin egen kanal skapad av en splittring av Iliac Fascia som skapar ett lumen i vilket nerven ligger. Därför antas det att en större injektionsvolym av lokalbedövningsmedel skulle kunna migrera både proximalt och distalt inom den ovan beskrivna kanalen, sprida sig till ytterligare lokala hudnerver som härrör från LFCN, eller till och med andra nerver (iliohypogastriska, ilioinguinala eller subkostala), och därigenom ge stiga till ett större blockerat distributionsområde. Ett oönskat resultat av en större injektionsvolym är risken för inblandning av lårbensnerven, vilket skulle resultera i motorisk blockering av Quadriceps-muskeln. Det har tidigare beskrivits att Iliac fascia block (injektion djupgående till iliaca fascia) har en stor mångfald i areafördelning samt blockering av femoralisnerven. Genom att injicera lokalbedövningen direkt i LFCNs egen kanal försöker vi minimera risken för inblandning i femoral nerv.

Metoder:

Innan nervblocket appliceras testas mätmetoderna och baslinjevärden registreras för varje deltagares ben.

Effekten av en nervblockad hos friska individer kan studeras med ett antal validerade mättekniker. Dessa tekniker består av kartläggning av det drabbade anatomiska området med temperaturdiskrimineringstest (kylkänsla) genom att använda alkoholindränkt gasväv och nålstickstest med hjälp av en Von Frey-filament, och av smärta under tonisk värmestimulering av huden (VAS tonic värmestimulering ). Fördelningen av det sensoriska blocket utvärderas således med hög precision.

Det är vidare viktigt att undersöka om nervblockaden påverkar lårbensnervens motoriska innervation genom att testa m.Quadriceps motoriska funktion.

Studiegång:

1. Baslinjevärden mäts.
2. En ortopedisk kirurg ritar två hypotetiska snittlinjer som motsvarar den bakre och anterior-laterala åtkomsten till höftleden på varje deltagares ben. Incisionslinjerna kommer att ritas med UV-färg som endast är synlig under UV-ljus. Ingen annan än den som drar linjerna och deltagaren kommer att se var linjerna dras.
3. Ett ultraljudsstyrt LFCN-block appliceras sedan av en läkare med lång erfarenhet av att applicera ultraljudsstyrda block. Varje försöksdeltagare kommer att få två injektioner med Ropivacaine 0,75 %. 8 ml i ena benet och 16 ml i det andra benet. Varken prövningsdeltagare, läkare, utredare eller resultatbedömare kommer att veta vilken volym deltagaren får i vilket ben, det vill säga prövningen är blind.
4. Efter att LFCN-blocket applicerats dras en linje som kallas "Linje A" på varje ben. Linje A går från trochanter major till femorala laterala epikondylen och är förlängd kraniell. En linje 0A dras vinkelrätt på linje A vid huvudpunkten genomanter. 5 cm ovanför linje 0A dras linje -1A upp till -3A, och 5 cm under linje 0A dras linje 1A, och så vidare till linje 15A nås.

5. En timme efter att nervblocket applicerats på höger ben kommer de motoriska och sensoriska testerna att utföras på varje ben, och resultatet kommer att registreras och dokumenteras med fotografering. Testet kommer att utföras på höger ben och sedan på vänster ben i följande ordning:

   • Maximal isometrisk frivillig kontraktion
   • Temperaturdiskrimineringstest (alkoholdränkt gasväv)
   • Nålstick (Von Frey filament)
   • Fotodokumentation
   • Ritning av snittlinjerna under UV-ljus
   • Fotodokumentation
   • Mätning av snittlinjerna
   • Smärtstimuleringstest. Försökspersonerna kommer att övervakas med blodtryck, pulsoximetri och EKG under försöket. Studien sträcker sig för varje deltagare från det inledande samtalet till att alla tester är klara.