Znieczulenie skórne nerwu skórnego bocznego uda

Tło:

Całkowite alloplastyki stawu biodrowego mogą wiązać się z bólem pooperacyjnym o nasileniu umiarkowanym do intensywnego. Istotne jest, aby leczenie bólu, oprócz działania przeciwbólowego, miało jak najmniej skutków ubocznych, zwłaszcza tych związanych z opioidami, w celu osiągnięcia niskiej zachorowalności, wysokiego zadowolenia pacjentów i zachęcenia do rehabilitacji funkcjonalnej.

Obecnie nie ma „złotego standardu” leczenia bólu po THA i istnieje duża różnorodność opcji leczenia. Niektórych pacjentów, którzy przeszli THA, może być trudno wystarczająco leczyć konwencjonalnymi lekami przeciwbólowymi bez osiągania dodatkowych dawek morfiny, gdy działania niepożądane są nie do zaakceptowania. Dlatego ważne jest zbadanie innych opcji leczenia, w tym blokady nerwów.

Blokady nerwów były wcześniej stosowane po operacjach THA, ale były one utrudnione przez fakt, że blokady nerwów mają wpływ na nerw ruchowy, hamując wczesną mobilizację i prawdopodobnie zwiększając tendencję do upadania podczas mobilizacji. Boczny nerw skórny kości udowej (LFCN) jest czysto czuciowy i dlatego może złagodzić ból pacjenta bez wpływu na wczesną mobilizację.

W dwóch poprzednich badaniach badacze badali wpływ blokad LFCN na leczenie bólu po THA. W niedawnym badaniu blokadę LFCN zastosowano u pacjentów po THA, u których nadal występował ból mobilizacyjny w wizualnej skali analogowej (VAS) > 40 mm przy unoszeniu wyprostowanej nogi. Blok LFCN znacznie złagodził średni ból na poziomie grupy. Tymczasem 42% pacjentów biorących udział w badaniu nie miało efektu blokady lub miało ograniczony efekt. Przyczyną tego może być fakt, że blok LFCN nie obejmuje wszystkich rodzajów bólu po THA, ale także fakt, że obszar unerwienia nerwu ma indywidualne różnice w rozmieszczeniu anatomicznym. Obecnie badamy tę kwestię w innym badaniu.

LFCN powstają ze splotu lędźwiowego L1-L3. Postępuje głęboko do m. lędźwiowy większy i ponad m. biodrowego w kierunku kolca biodrowego przedniego górnego (ASIS). LFCN przebija więzadło pachwinowe w różnej odległości od ASIS. Następnie wykonuje obrót boczny o około 90 stopni, dzieli się na 3-5 gałęzi i unerwia skórę leżącą na bocznej, bliższej części nogi. Stwierdzono, że LFCN ma wiele odmian anatomicznych, dlatego opisano, że unerwia zarówno boczne, jak i przednie części uda.

W jednym badaniu opisano, że LFCN jest umieszczony we własnym kanale utworzonym przez rozszczepienie powięzi biodrowej, tworząc światło, w którym leży nerw. W związku z tym wysunięto hipotezę, że większa objętość wstrzykniętego środka miejscowo znieczulającego mogłaby migrować zarówno proksymalnie, jak i dystalnie w obrębie wyżej opisanego kanału, rozprzestrzeniając się na dodatkowe miejscowe nerwy skórne wychodzące z LFCN, a nawet inne nerwy (biodrowo-podbrzuszny, biodrowo-pachwinowy lub podżebrowy), dając w ten sposób wzrosnąć do większego zablokowanego obszaru dystrybucji. Niepożądanym skutkiem większej objętości wstrzyknięcia jest możliwość zajęcia nerwu udowego, co skutkowałoby blokadą motoryczną mięśnia czworogłowego uda. Wcześniej opisano, że blokada powięzi biodrowej (wstrzyknięcie głęboko do powięzi biodrowej) ma duże zróżnicowanie w rozmieszczeniu obszaru, jak również blokadzie nerwu udowego. Poprzez wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego bezpośrednio do kanału własnego LFCN staramy się zminimalizować ryzyko zajęcia nerwu udowego.

Metody:

Przed zastosowaniem blokady nerwu testuje się metody pomiarowe i rejestruje wartości wyjściowe dla każdej nogi każdego uczestnika.

Wpływ blokady nerwu u zdrowych osób można badać za pomocą wielu zatwierdzonych technik pomiarowych. Techniki te polegają na mapowaniu dotkniętego obszaru anatomicznego za pomocą testu rozróżniania temperatury (uczucie zimna) za pomocą gazy nasączonej alkoholem i testu nakłucia szpilką za pomocą włókna von Freya oraz bólu podczas tonicznej stymulacji cieplnej skóry (toniczna stymulacja cieplna VAS ). Dystrybucja bloku sensorycznego jest zatem oceniana z dużą precyzją.

Ponadto ważne jest zbadanie, czy blokada nerwu wpływa na unerwienie motoryczne nerwu udowego poprzez badanie funkcji motorycznych mięśnia czworogłowego uda.

Kierunek studiów:

1. Mierzone są wartości bazowe.
2. Chirurg ortopeda rysuje dwie hipotetyczne linie nacięć odpowiadające tylnemu i przednio-bocznemu dostępowi do stawu biodrowego na każdej nodze każdego uczestnika. Linie nacięcia zostaną narysowane farbą UV widoczną tylko w świetle UV. Nikt inny oprócz osoby rysującej linie i uczestnik nie zobaczy, gdzie linie są narysowane.
3. Blok LFCN pod kontrolą USG jest następnie nakładany przez lekarza mającego duże doświadczenie w zakładaniu bloków pod kontrolą USG. Każdy uczestnik badania otrzyma dwa wstrzyknięcia ropiwakainy 0,75%. 8 ml w jedną nogę i 16 ml w drugą nogę. Ani uczestnicy badania, ani lekarze, badacz ani osoby oceniające wyniki nie będą wiedzieć, jaką objętość uczestnik otrzyma w której nodze, co oznacza, że ​​badanie jest zaślepione.
4. Po zastosowaniu bloku LFCN na każdej nodze rysowana jest linia zwana „Linią A”. Linia A biegnie od krętarza większego do nadkłykcia bocznego kości udowej i rozciąga się do czaszki. Linia 0A jest poprowadzona prostopadle do linii A w głównym punkcie krętarza. 5 cm powyżej linii 0A jest poprowadzona linia -1A do -3A, a 5 cm poniżej linii 0A jest poprowadzona linia 1A i tak dalej, aż do linii 15A.

5. Godzinę po założeniu blokady nerwu na prawą nogę, na każdej nodze zostaną przeprowadzone testy motoryczne i czuciowe, a wynik zostanie zarejestrowany i udokumentowany fotografią. Badanie zostanie przeprowadzone na prawej nodze, a następnie na lewej nodze w następującej kolejności:

   • Maksymalny dobrowolny skurcz izometryczny
   • Test dyskryminacji temperaturowej (gaza nasączona alkoholem)
   • Nakłucie szpilką (włókno Von Frey)
   • Dokumentacja fotograficzna
   • Rysowanie linii nacięcia w świetle UV
   • Dokumentacja fotograficzna
   • Pomiar linii nacięcia
   • Test stymulacji bólu. Uczestnicy będą monitorowani za pomocą ciśnienia krwi, pulsoksymetrii i EKG podczas próby. Badanie rozciąga się na każdego uczestnika od rozmowy wprowadzającej do zakończenia wszystkich testów.