Anesthésie cutanée du nerf cutané fémoral latéral

Arrière-plan:

Les prothèses totales de hanche peuvent être associées à des douleurs postopératoires modérées à intenses. Il est essentiel que le traitement de la douleur, en plus d'être analgésique, ait un minimum d'effets secondaires, en particulier ceux liés aux opioïdes, afin d'obtenir une faible morbidité, une satisfaction élevée du patient et d'encourager la réadaptation fonctionnelle.

Actuellement, il n'y a pas de "gold standard" pour le traitement de la douleur après PTH, et il existe une grande variété d'options de traitement. Certains patients qui ont subi une PTH peuvent être difficiles à traiter suffisamment avec des analgésiques conventionnels sans atteindre des doses supplémentaires de morphine où les effets secondaires sont inacceptables. Il est donc important d'explorer d'autres options de traitement, y compris le blocage nerveux.

Les blocs nerveux ont déjà été utilisés après des opérations de PTH, mais ont été entravés par le fait que les blocs nerveux ont un effet sur le nerf moteur, inhibant la mobilisation précoce et augmentant éventuellement les tendances à tomber lorsqu'ils sont mobilisés. Le nerf cutané fémoral latéral (LFCN) est purement sensoriel et peut donc soulager le patient de la douleur sans influencer la mobilisation précoce.

Dans deux essais précédents, les chercheurs ont étudié l'effet des blocs LFCN dans le traitement de la douleur après PTH. Dans l'étude récente, le bloc LFCN a été appliqué chez des patients après PTH, qui avaient encore une douleur de mobilisation à l'échelle visuelle analogique (EVA) > 40 mm lors du levage de leur jambe tendue. Le bloc LFCN soulageait significativement la douleur moyenne au niveau du groupe. Pendant ce temps, 42% des patients de l'étude n'avaient aucun effet ou un effet limité du bloc. Cela peut être dû au fait que le bloc LFCN ne couvre pas tous les types de douleur après PTH, mais aussi au fait que la zone d'innervation nerveuse présente des différences individuelles dans la distribution anatomique. Nous étudions actuellement cette question dans une autre étude.

Les LFCN proviennent du plexus lombaire, L1-L3. Il progresse en profondeur jusqu'à m. grand psoas et plus de m. iliacus vers l'épine iliaque antéro-supérieure (ASIS). Le LFCN perfore le ligament inguinal à une distance variable de l'ASIS. Ensuite, il effectue un virage latéral d'environ 90 degrés, se divise en 3 à 5 branches et innerve la peau située sur la partie latérale proximale de la jambe. Le LFCN présente de multiples variations anatomiques, il est donc décrit pour innerver à la fois les parties latérales et antérieures de la cuisse.

Une seule étude a décrit le LFCN comme étant placé dans son propre canal créé par une division du fascia iliaque créant une lumière dans laquelle se trouve le nerf. Par conséquent, on émet l'hypothèse qu'un plus grand volume d'injection d'anesthésique local pourrait migrer à la fois proximal et distal dans le canal décrit ci-dessus, se propageant à d'autres nerfs cutanés locaux provenant de LFCN, ou même à d'autres nerfs (iliohypogastrique, ilio-inguinal ou sous-costal), donnant ainsi monter à une plus grande zone de distribution bloquée. Un résultat indésirable d'un volume d'injection plus important est la possibilité d'une atteinte du nerf fémoral, ce qui entraînerait un blocage moteur du muscle quadriceps. Il a été décrit précédemment que le bloc de fascia iliaque (injection profonde du fascia iliaque) a une grande diversité dans la distribution de la zone ainsi que le blocage du nerf fémoral. En injectant l'anesthésique local directement dans le propre canal du LFCN, nous cherchons à minimiser le risque d'atteinte du nerf fémoral.

Méthodes :

Avant d'appliquer le bloc nerveux, les méthodes de mesure sont testées et les valeurs de référence sont enregistrées pour chaque jambe de chaque participant.

L'effet d'un bloc nerveux chez des individus en bonne santé peut être étudié par un certain nombre de techniques de mesure validées. Ces techniques consistent à cartographier la zone anatomique atteinte avec un test de discrimination de la température (sensation de froid) en utilisant une gaze imbibée d'alcool et un test de piqûre d'épingle en utilisant un filament de Von Frey, et de la douleur lors de la stimulation thermique tonique de la peau (stimulation thermique tonique VAS ). La distribution du bloc sensoriel est ainsi évaluée avec une grande précision.

Il est en outre important d'étudier si le blocage nerveux affecte l'innervation motrice du nerf fémoral en testant la fonction motrice du m.Quadriceps.

Programme scolaire:

1. Les valeurs de base sont mesurées.
2. Un chirurgien orthopédiste dessine deux lignes d'incision hypothétiques correspondant à l'accès postérieur et à l'accès antéro-latéral à l'articulation de la hanche sur chaque jambe de chaque participant. Les lignes d'incision seront dessinées avec de la peinture UV uniquement visible sous la lumière UV. Personne d'autre que la personne qui trace les lignes et le participant verra où les lignes sont tracées.
3. Un bloc LFCN guidé par ultrasons est ensuite appliqué par un médecin ayant une vaste expérience dans l'application de blocs guidés par ultrasons. Chaque participant à l'essai recevra deux injections de Ropivacaïne 0,75 %. 8 ml dans une jambe et 16 ml dans l'autre jambe. Ni les participants à l'essai, ni les médecins, ni l'investigateur ni les évaluateurs des résultats ne sauront quel volume le participant reçoit dans quelle jambe, c'est-à-dire que l'essai est en aveugle.
4. Une fois le bloc LFCN appliqué, une ligne appelée "Ligne A" est tracée sur chaque jambe. La ligne A va du grand trochanter à l'épicondyle fémoral latéral et se prolonge crânienne. Une ligne 0A est tracée perpendiculairement à la ligne A au point majeur du trochanter. 5 cm au-dessus de la ligne 0A, la ligne -1A est tracée jusqu'à -3A, et 5 cm en dessous de la ligne 0A est la ligne 1A tracée, et ainsi de suite jusqu'à la ligne 15A est atteinte.

5. Une heure après l'application du bloc nerveux sur la jambe droite, les tests moteurs et sensoriels seront effectués sur chaque jambe, et le résultat sera enregistré et documenté avec des photographies. Le test sera effectué sur la jambe droite puis sur la jambe gauche dans l'ordre suivant :

   • Contraction volontaire isométrique maximale
   • Test de discrimination thermique (gaze imbibée d'alcool)
   • Piqûre d'épingle (filament Von Frey)
   • Documents photographiques
   • Dessin des lignes d'incision sous lumière UV
   • Documents photographiques
   • Mesure des lignes d'incision
   • Test de stimulation de la douleur. Les sujets seront surveillés par pression artérielle, oxymétrie de pouls et ECG pendant l'essai. L'étude s'étend pour chaque participant de la conversation d'introduction jusqu'à ce que tous les tests soient terminés.