Кожная анестезия латерального кожного нерва бедра

Фон:

Полное эндопротезирование тазобедренного сустава может быть связано с умеренной или интенсивной послеоперационной болью. Крайне важно, чтобы лечение боли, помимо обезболивания, имело минимум побочных эффектов, особенно связанных с опиоидами, для достижения низкой заболеваемости, высокой удовлетворенности пациентов и стимулирования функциональной реабилитации.

В настоящее время не существует «золотого стандарта» лечения боли после ТЭЛА, и существует большое разнообразие вариантов лечения. Некоторых пациентов, перенесших ТЭЛА, может быть трудно лечить обычными анальгетиками без достижения дополнительных доз морфина, когда побочные эффекты неприемлемы. Поэтому важно изучить другие варианты лечения, включая блокаду нерва.

Блокады нервов ранее использовались после операций THA, но им мешал тот факт, что блокады нервов влияют на двигательный нерв, препятствуя ранней мобилизации и, возможно, усиливая склонность к падению при мобилизации. Латеральный бедренный кожный нерв (LFCN) является чисто сенсорным и, следовательно, может облегчить пациенту боль, не влияя на раннюю мобилизацию.

В двух предыдущих исследованиях исследователи изучали влияние блоков LFCN на обезболивание после ТЭЛА. В недавнем исследовании блок LFCN применялся у пациентов после ТЭЛА, у которых сохранялась мобилизационная боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) > 40 мм при подъеме вытянутой ноги. Блок LFCN значительно облегчил среднюю боль на групповом уровне. В то же время у 42% пациентов в исследовании эффект блокады отсутствовал или был ограниченным. Причина этого может быть связана с тем, что блокада LFCN не охватывает все виды боли после ТЭЛА, а также с тем, что зона иннервации нерва имеет индивидуальные различия в анатомическом распределении. В настоящее время мы изучаем этот вопрос в рамках другого исследования.

LFCN возникают из поясничного сплетения, L1-L3. Глубоко прогрессирует до m. большая поясничная мышца и над m. iliacus к передней верхней подвздошной ости (ASIS). LFCN перфорирует паховую связку на разном расстоянии от ASIS. Затем она поворачивает примерно на 90° в сторону, делится на 3-5 ветвей и иннервирует кожу, лежащую на латеральной, проксимальной части голени. Обнаружено, что LFCN имеет несколько анатомических вариаций, поэтому описано, что он иннервирует как боковые, так и передние части бедра.

В одном исследовании было описано, что LFCN помещается в собственный канал, образованный расщеплением подвздошной фасции, создающим просвет, в котором находится нерв. Таким образом, предполагается, что больший объем инъекции местного анестетика может мигрировать как проксимально, так и дистально в пределах вышеописанного канала, распространяясь на дополнительные локальные кожные нервы, отходящие от LFCN, или даже на другие нервы (подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый или подреберный), тем самым давая подняться к большей заблокированной области распространения. Нежелательным результатом введения большего объема инъекции является возможность вовлечения бедренного нерва, что может привести к моторной блокаде четырехглавой мышцы. Ранее было описано, что блокада подвздошной фасции (глубокая инъекция в подвздошную фасцию) имеет большое разнообразие зон распределения, а также блокаду бедренного нерва. Вводя местный анестетик непосредственно в собственный канал LFCN, мы стремимся свести к минимуму риск вовлечения бедренного нерва.

Методы:

Перед применением блокады нерва проверяются методы измерения и регистрируются исходные значения для каждой ноги каждого участника.

Эффект блокады нерва у здоровых людей можно изучить с помощью ряда проверенных методов измерения. Эти методики состоят из картирования пораженной анатомической области с помощью теста различения температуры (ощущение холода) с использованием пропитанной спиртом марли и укола булавкой с использованием нити фон Фрея, а также боли во время тонической тепловой стимуляции кожи (ВАШ тоническая тепловая стимуляция). ). Таким образом, распределение сенсорного блока оценивается с высокой точностью.

Кроме того, важно исследовать, влияет ли блокада нерва на двигательную иннервацию бедренного нерва, путем проверки двигательной функции четырехглавой мышцы бедра.

Курс обучения:

1. Измеряются базовые значения.
2. Хирург-ортопед проводит две гипотетические линии разреза, соответствующие заднему и переднебоковому доступу к тазобедренному суставу, на каждой ноге каждого участника. Линии разреза будут нарисованы УФ-краской, видимой только в УФ-свете. Никто, кроме человека, рисующего линии, и участник не увидят, где нарисованы линии.
3. Затем врач, имеющий большой опыт применения блоков под ультразвуковым контролем, применяет блокаду LFCN под ультразвуковым контролем. Каждому участнику испытания сделают две инъекции ропивакаина 0,75%. 8 мл в одну ногу и 16 мл в другую ногу. Ни участники испытаний, ни врачи, ни исследователи, ни лица, проводящие оценку результатов, не будут знать, какой объем участник получает в какой части, т. е. испытание проводится вслепую.
4. После применения блока LFCN на каждой ноге рисуется линия, называемая «Линия А». Линия А идет от большого вертела к латеральному надмыщелку бедренной кости и продолжается краниально. Линия 0А проведена перпендикулярно линии А в большой точке вертлуга. На 5 см выше линии 0А проводится линия -1А до -3А, на 5 см ниже линии 0А проводится линия 1А и так далее до линии 15А.

5. Через час после блокады нерва на правой ноге будут проведены двигательные и сенсорные тесты на каждой ноге, а результат будет зарегистрирован и задокументирован с помощью фотографии. Тест будет проводиться на правой ноге, а затем на левой ноге в следующем порядке:

   • Максимальное изометрическое произвольное сокращение
   • Тест на различение температуры (марля, пропитанная спиртом)
   • Пин-укол (нить фон Фрея)
   • Фотодокументация
   • Нанесение линий разреза в УФ-свете
   • Фотодокументация
   • Измерение линий разреза
   • Тест болевой стимуляции. Во время испытания у субъектов будет контролироваться кровяное давление, пульсоксиметрия и ЭКГ. Исследование продолжается для каждого участника от вводной беседы до завершения всего тестирования.