Kutan anestesi av den laterale femorale kutane nerven

Bakgrunn:

Totale hofteproteser kan være assosiert med moderat til intens postoperativ smerte. Det er viktig at smertebehandling, i tillegg til å være smertestillende, har et minimum av bivirkninger, spesielt de opioidrelaterte, for å oppnå lav sykelighet, høy pasienttilfredshet og oppmuntre til funksjonell rehabilitering.

Foreløpig er det ingen "gullstandard" for smertebehandling etter THA, og det finnes et stort utvalg av behandlingsalternativer. Noen pasienter som har gjennomgått THA, kan være vanskelige å tilstrekkelig behandle med konvensjonelle smertestillende midler uten å oppnå ytterligere morfindoser der bivirkninger er uakseptable. Det er derfor viktig å utforske andre behandlingsalternativer, inkludert nerveblokade.

Nerveblokker har tidligere vært brukt etter THA-operasjoner, men har vært hemmet av at nerveblokkene har effekt på motorisk nerve, hemmer tidlig mobilisering og muligens økende falltendens ved mobilisering. Lateral Femoral Cutaneous Nerve (LFCN) er rent sensorisk og kan derfor lindre pasienten for smerte uten å påvirke den tidlige mobiliseringen.

I to tidligere studier har etterforskerne studert effekten av LFCN-blokkeringer i smertebehandling etter THA. I den nylige studien ble LFCN-blokken påført hos pasienter etter THA, som fortsatt hadde visuell analog skala (VAS) mobiliseringssmerte > 40 mm når de løftet benet strukket. LFCN-blokken lindret signifikant gjennomsnittssmerten på gruppenivå. I mellomtiden hadde 42 % av pasientene i studien ingen eller begrenset effekt av blokkeringen. Årsaken til dette kan skyldes at LFCN blokkering ikke dekker alle typer smerter etter THA, men også at nerveinnervasjonsområdet har individuelle forskjeller i den anatomiske fordelingen. Vi undersøker for tiden denne saken i en annen studie.

LFCN oppstår fra lumbal plexus, L1-L3. Det utvikler seg dypt til m. psoas major og over m. iliacus mot anterior superior iliac spine (ASIS). LFCN perforerer lyskeligamentet i varierende avstand fra ASIS. Etterpå gjør den en rundt 90 graders sidevending, deler seg i 3-5 grener og innerverer hud som ligger på den laterale, proksimale delen av benet. LFCN er funnet å ha flere anatomiske variasjoner, derfor er det beskrevet å innervere både de laterale, så vel som de fremre delene av låret.

En enkelt studie har beskrevet LFCN som å være plassert i sin egen kanal skapt av en splittelse av Iliac Fascia som skaper et lumen der nerven ligger. Derfor antas det at et større injeksjonsvolum av lokalbedøvelse kan migrere både proksimalt og distalt i den ovenfor beskrevne kanalen, og spre seg til ytterligere lokale hudnerver som oppstår fra LFCN, eller til og med andre nerver (iliohypogastrisk, ilioinguinal eller subkostal), og dermed gi stige til et større blokkert distribusjonsområde. Et uønsket resultat av et større injeksjonsvolum er muligheten for involvering av femoralnerven, noe som vil resultere i motorisk blokkering av Quadriceps-muskelen. Det er tidligere beskrevet at Iliac fascia blokk (injeksjon dyptgående til iliaca fascia) har et stort mangfold i områdefordeling samt blokkering av femoral nerve. Ved å injisere lokalbedøvelsen direkte inn i LFCNs egen kanal søker vi å minimere risikoen for femoral nervepåvirkning.

Metoder:

Før påføring av nerveblokken testes målemetodene og baseline-verdier registreres for hvert ben til hver deltaker.

Effekten av en nerveblokk hos friske individer kan studeres med en rekke validerte måleteknikker. Disse teknikkene består i å kartlegge det berørte anatomiske området med temperaturdiskrimineringstest (kaldfølelse) ved å bruke alkoholgjennomvåt gasbind og nålestikk-test ved å bruke en Von Frey filament, og av smerte under tonisk varmestimulering av huden (VAS tonic varmestimulering ). Fordelingen av sanseblokken blir dermed evaluert med høy presisjon.

Det er videre viktig å undersøke om nerveblokaden påvirker femurnervens motoriske innervasjon ved å teste m.Quadriceps sin motoriske funksjon.

Studieretning:

1. Grunnverdier måles.
2. En ortopedisk kirurg trekker to hypotetiske snittlinjer som tilsvarer den bakre og fremre-laterale tilgangen til hofteleddet på hvert ben til hver deltaker. Innsnittslinjene vil tegnes med UV-maling kun synlig under UV-lys. Ingen andre enn den som trekker strekene og deltakeren vil se hvor strekene trekkes.
3. En ultralydveiledet LFCN-blokk påføres deretter av en lege med lang erfaring i å påføre ultralydveilede blokker. Hver forsøksdeltaker vil få to injeksjoner med Ropivacaine 0,75 %. 8 ml i det ene benet og 16 ml i det andre benet. Verken forsøksdeltakere, leger, etterforsker eller resultatbedømmere vil vite hvilket volum deltakeren mottar i hvilket ben, det vil si at forsøket er blindet.
4. Etter at LFCN-blokken er påført, tegnes en linje kalt "Linje A" på hvert ben. Linje A går fra trochanter major til femoral lateral epicondyle og er forlenget kranial. En linje 0A er tegnet vinkelrett på linje A ved trochanter hovedpunktet. 5 cm over linje 0A, er linje -1A trukket opp til -3A, og 5 cm under linje 0A er linje 1A trukket, og så videre til linje 15A er nådd.

5. En time etter at nerveblokken er påført høyre ben, gjennomføres de motoriske og sensoriske testene på hvert ben, og utfallet vil bli registrert og dokumentert med fotografering. Testen vil bli utført på høyre ben og deretter på venstre ben i følgende rekkefølge:

   • Maksimal isometrisk frivillig sammentrekning
   • Temperaturdiskrimineringstest (gasbind med alkohol)
   • Nålestikk (Von Frey filament)
   • Bildedokumentasjon
   • Tegning av snittlinjene under UV-lys
   • Bildedokumentasjon
   • Måling av snittlinjene
   • Smertestimuleringstest. Forsøkspersonene vil bli overvåket med blodtrykk, pulsoksymetri og EKG under forsøket. Studien strekker seg for hver deltaker fra den innledende samtalen til all testing er fullført.