Um estudo de terapia genética do fator IX (FIX-GT) (FIX-GT)

Este foi um estudo de segurança de Fase I/II, aberto, multicêntrico, ascendente de dose única de FLT180a em pacientes com fenótipo de sangramento grave (atividade FIX <1%) ou moderadamente grave (atividade FIX de 1% a 2% com fenótipo de sangramento grave) HB. Até 24 pacientes foram planejados para serem incluídos; no entanto, o estudo foi encerrado antecipadamente (em 20 de outubro de 2020) após a inscrição de 10 pacientes devido a mudanças no plano de desenvolvimento clínico e dificuldades de recrutamento devido à pandemia de COVID-19.

Os pacientes que consentiram em participar e tinham dados históricos sobre sangramento e consumo de FIX documentados nas anotações médicas dos 3 anos anteriores foram selecionados para elegibilidade neste estudo. Durante o período de triagem, os pacientes preencheram um diário para registrar prospectivamente os eventos hemorrágicos em curso e o consumo de FIX. Os pacientes foram monitorados por meio de um cronograma abrangente de avaliações de segurança em consultas ambulatoriais por 26 semanas.

Após a conclusão do estudo, os pacientes serão acompanhados por 15 anos sob um protocolo separado de acompanhamento de longo prazo.

Os pacientes que consentiram em participar deste estudo foram submetidos a avaliações de triagem até 52 semanas antes do dia 0 do estudo (infusão de FLT180a). Devido ao risco de sangramento nesta população de pacientes, uma lavagem do regime de concentrado FIX do paciente não foi obrigatória. O investigador deveria demonstrar, a partir dos registros médicos do paciente, um nível de atividade FIX documentado de <1% para pacientes graves ou <2% para pacientes moderadamente graves. Se (a critério do investigador) uma lavagem com concentrado FIX fosse realizada durante o período de triagem, seria necessário um mínimo de 5 dias de lavagem.

Os pacientes elegíveis para o tratamento compareceram ao local do estudo um dia antes de receber a infusão da terapia genética (Dia 1). No Dia 0, FLT180a foi administrado como uma dose única, infusão intravenosa (IV) lenta em uma veia periférica. O paciente permaneceu no centro de estudo por ≥12 horas e até que o investigador considerasse o paciente apto para receber alta. Os primeiros 2 pacientes tratados em cada nível de dose permaneceram no centro de estudo por 24 horas após a infusão antes da alta.

Os pacientes que estavam em terapia profilática com concentrados de FIX permaneceram em seu esquema de dosagem usual e foram monitorados de perto quanto aos níveis de atividade de FIX após triagem e administração de FLT180a. Se os níveis de atividade do FIX ≥3% fossem atingidos, a profilaxia era mantida até a repetição da análise em um período de 72 horas. Se os níveis de atividade do FIX fossem ≥3% naquele momento, a profilaxia era interrompida com avaliação contínua/regular dos níveis de atividade do FIX e ocorrência de sangramento espontâneo.

Os pacientes foram submetidos a avaliações do estudo em intervalos durante o período pós-tratamento de 26 semanas. Essas avaliações ocorreram no local de infusão do estudo ou em seu centro normal de tratamento de hemofilia. Para monitorar a eliminação das sequências do genoma do vetor (vg), os pacientes foram solicitados a fornecer amostras de plasma, saliva, urina, fezes e sêmen até que os resultados de 3 amostras sucessivas fossem claros.

Este foi o primeiro estudo em humanos; portanto, um projeto de dose crescente foi implementado para permitir a avaliação da dose de maneira gradual. Três coortes de dose de vetor (baixa, intermediária e alta) foram testadas no escalonamento de dose. Dois pacientes foram testados em cada nível de dose com um paciente adicional adicionado no caso de uma toxicidade limitante de dose (DLT) (design 2 + 1). O escalonamento da dose ocorreu desde que não houvesse mais de 1 DLT em qualquer coorte de dose e se a atividade FIX resultante falhasse em atingir o nível alvo. Ocorreu uma redução do nível de dose dentro de uma coorte se a atividade do FIX excedesse os níveis definidos para reduzir o risco de exceder a faixa fisiológica normal. Ocorreu uma redução de dose quando o projeto 2 + 1 foi aplicado nesse novo nível de dose dentro da coorte. A critério do Patrocinador, após orientação do grupo de gerenciamento do estudo (TMG) e do comitê independente de monitoramento de dados (DMC), pacientes adicionais deveriam ser adicionados a qualquer coorte para garantir a caracterização adequada da segurança ou da resposta FIX antes do escalonamento/reduções da dose . O Patrocinador, TMG e DMC planejaram selecionar o nível de dose terminal com base nos níveis de atividade FIX do paciente com o objetivo de garantir que a maioria dos pacientes atingisse um nível de atividade FIX dentro dos limites normais e na ausência de DLTs; o nível de dose terminal foi planejado para ser expandido para 14 pacientes, mas nunca foi alcançado. Esse projeto minimizou o número de pacientes que precisariam ser administrados em níveis abaixo do ideal, permitindo a avaliação da segurança com a opção de expandir um grupo de observação de DLTs. Um intervalo prolongado de 6 semanas foi observado entre o primeiro e o segundo paciente no estudo para monitorar quaisquer eventos adversos (EAs) tardios e imprevistos. Posteriormente, quando o escalonamento da dose estava em andamento, o estudo determinou um intervalo mínimo de 4 semanas entre os pacientes, durante o qual a eficácia e a segurança foram revisadas antes da decisão de administrar a dose ao próximo paciente.

O principal risco neste estudo foi um aumento assintomático dependente da dose no nível sérico de alanina aminotransferase (ALT) associado a um declínio nos níveis de FIX, sugerindo uma perda de hepatócitos transduzidos. Neste estudo, todos os pacientes receberam uma embalagem caseira de imunossupressores (somente prednisolona) para serem tomados sob a orientação do investigador, o que permitiu uma intervenção rápida se fossem observadas elevações das transaminases. Além disso, durante o período crítico antecipado, todos os pacientes deveriam receber um curso de imunossupressores (prednisolona, ​​metilprednisolona e tacrolimo) começando na visita da semana 3 ou semana 4, de acordo com a versão do protocolo relevante ativa no momento.

O principal desfecho de eficácia baseou-se na análise da proporção de pacientes que atingiram uma resposta FIX clínica ou normalizada em 26 semanas. Uma resposta FIX clínica foi definida como a obtenção de uma atividade FIX de 5% a 150% do normal. Cinco por cento foram selecionados como o limite para uma resposta clínica do FIX porque o uso de terapia gênica em pacientes com HB para aumentar a atividade do FIX de <1% para 5% havia demonstrado anteriormente levar a uma melhora clinicamente significativa nas taxas de sangramento anual (ABR ) e consumo de fatores exógenos. Uma resposta FIX normalizada foi definida como atingir um nível de atividade FIX na faixa normal (50% a 150%). O intervalo normal foi selecionado como o nível de limiar para uma resposta FIX normalizada porque esperava-se que atingir esse nível modificasse o fenótipo do paciente de grave no início do estudo para normal, ponto no qual não seria esperado que os pacientes apresentassem sangramentos espontâneos.

A escolha de um ponto final de 26 semanas foi baseada na experiência anterior com a terapia gênica do Vírus Adeno-Associado (AAV) para HB, na qual os pacientes atingiram níveis estacionários de FIX em 16 semanas após a terapia gênica. Com base nisso, previa-se que a atividade FIX dos pacientes atingiria um nível estável em 26 semanas, portanto, esse era um ponto apropriado para medir a atividade.