HEAL STUDY (Estudo de Encefalopatia Hepática e Albumina) (HEAL)

A encefalopatia hepática (HE) é uma complicação neurocognitiva altamente prevalente da cirrose, caracterizada por disfunção cognitiva e alta taxa de mortalidade e recorrência subsequentes. HE também coloca um fardo tremendo com um aumento implacável na duração da internação, com despesas chegando a US$ 7.244,7 milhões em 2009. Houve quase 23.000 internações por EH em 2009 e muito mais pacientes com EH que estão sendo tratados como paciente ambulatorial nos EUA. Na experiência do NACSELD (North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease) apoiada por Grifols, a EH em pacientes internados é um fator de risco independente para mortalidade e também a principal causa de reinternações em pacientes com cirrose.

A EH tem duas fases principais, uma fase aguda de internação, na qual os pacientes são submetidos à avaliação de fatores precipitantes e tratamento da EH, e a fase pós-alta após a resolução da EH, na qual o paciente tem um estado mental normal, mas pode apresentar comprometimento cognitivo. Além disso, está sendo cada vez mais reconhecido que, mesmo após a resolução de um episódio agudo de EH com estado mental normal e capacidade de entender e consentir, os pacientes não recuperam sua função cognitiva pré-EH, apesar da terapia máxima com o padrão de atendimento atual. Até 70% dos pacientes com EH, apesar do padrão de tratamento, têm prejuízos cognitivos significativos residuais. Estudos mostram que os pacientes com EH, apesar de tomarem esses medicamentos que são o padrão de atendimento, continuam a ter comprometimento cognitivo significativo, traduzindo-se em baixa qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), situação profissional ruim e nível socioeconômico muito ruim. Esse comprometimento cognitivo residual é proporcional ao número de episódios de EH e impõe uma pesada carga médica e socioeconômica aos pacientes, cuidadores e à sociedade. Em alguns casos, isso se aproxima de uma situação semelhante à demência e torna essa situação muito difícil de administrar.

Esses pacientes têm três opções na situação terapêutica atual que podem melhorar a função cerebral. No entanto, todas essas opções têm problemas de aceitação ou elegibilidade generalizada. Primeiro, se os pacientes são hiponatrêmicos, a correção da hiponatremia usando tolvaptan pode ajudar, mas o tolvaptan agora não é aprovado pela FDA para cirrose. Em segundo lugar, um grupo selecionado de pacientes pode ser submetido à embolização de shunt portossistêmico se seu escore MELD for <11 e eles tiverem um shunt duplo, que é a minoria dos indivíduos. Por fim, um pequeno estudo feito por nosso grupo mostrou melhora com o transplante fecal, mas isso requer vários anos de estudo antes que se torne popular.

Portanto, há uma grande necessidade de tratar esse comprometimento cognitivo contínuo, para o qual atualmente não existem agentes terapêuticos amplamente disponíveis, mas que podem melhorar em casos selecionados. Um medicamento ou estratégia que mostre melhora nesse funcionamento será rapidamente assimilado ao algoritmo terapêutico e afetará potencialmente vários milhares de pacientes e seus cuidadores que continuam sofrendo com esse problema.

Há fortes evidências de que esse comprometimento cognitivo persistente é acompanhado por um estado pró-inflamatório sustentado que não é extinto por nosso padrão atual de atendimento15. Amônia, inflamação, endotoxemia, estresse oxidativo e disfunção endotelial desempenham um papel importante na patogênese da EH. Também há evidências de que em pacientes com cirrose avançada, ou seja, aqueles com predisposição à EH, há redução na concentração de albumina e na capacidade de se ligar a esses metabólitos que precipitam a EH.