Hipóxia intermitente e suas consequências fisiopatológicas na síndrome da apnéia-hipopnéia do sono.

Projeto: Ensaio clínico randomizado, de grupos paralelos, não cego, controlado em comparação com o tratamento convencional.

A. Protocolo e intervenção Os pacientes com IAH>30 h-1 serão alocados, usando uma tabela de randomização 1:1, para tratamento com recomendações de estilo de vida ou recomendações de estilo de vida mais CPAP nasal, por um período de 4 meses. A pressão CPAP será titulada com automático usando um dispositivo AutoSet II, ResMed.

B. Tamanho da amostra Para a estimativa do tamanho da amostra, foram utilizados dados anteriores do nosso grupo. Neste caso, para comparar o efeito do CPAP em um subgrupo de pacientes com AOS bem controlada e em outro com hipoxemia residual; seria necessário randomizar um total de 85 pacientes com AOS.

C. Considerações éticas

• A indicação do tratamento com CPAP para a prevenção da morbimortalidade cardiovascular em pacientes com AOS sem sonolência diurna ainda não é aceita.
• Serão excluídos do projeto os pacientes com indicação de estudo urgente para diagnóstico e tratamento de distúrbios respiratórios do sono (condutores profissionais, insuficiência respiratória ou profissões de risco). Nos demais casos, a demora no atendimento para realização da Polissonografia e titulação do CPAP supera o tempo do estudo, portanto, os pacientes designados para o braço controle (tratamento convencional) não estarão expostos a um risco maior do que a população em geral.

D. Métodos

• Polissonografia. Será utilizado como teste de triagem antes da randomização dos pacientes incluídos. A exploração e sua interpretação serão realizadas seguindo as recomendações da Academia Americana de Medicina do Sono. Com base nos resultados desse teste, apenas os pacientes com IAH continuarão no estudo quando IAH >30 h-1. Nesses pacientes, as determinações listadas abaixo serão realizadas imediatamente antes da randomização (visita 1), em 4 semanas (visita 2), 16 semanas (visita 4) de alocação ao grupo de tratamento correspondente
• Dados clínicos: Serão registrados os medicamentos utilizados e outras doenças associadas já diagnosticadas.
• Sinais vitais: registro da pressão arterial, por meio de tomada tripla convencional, e frequência cardíaca.
• Características antropométricas: serão medidos idade e peso em condições basais, perímetro do pescoço e índice cintura/quadril. O índice de massa magra será determinado usando um sistema de impedância Bodystat 1500 (Bodystat Ltd, Reino Unido).
• Questionários: Escala de Sonolência de Epworth, qualidade de vida relacionada à saúde genérica (SF-12 e EuroQoL) e atividade física diária (International Physical Activity Questionnaire ou iPAQ).
• Achados laboratoriais: hemograma, coagulação, creatinina, sódio e potássio séricos; hemoglobina glicada (HbA1c) e glicemia e insulina em jejum, a partir destes valores determinar-se-á a resistência e sensibilidade à insulina por meio dos índices HOMA e QUICKI; colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL e triglicerídeos; e troponina I, homocisteína, NT-pro BNP e proteína C-reativa altamente sensível.
• Amostras de sangue venoso. Serão coletados 20 mL de sangue venoso, armazenando-se o plasma obtido a -80 ºC para posterior determinação de marcadores inflamatórios (IL-1ß, IL-6, IL-8, HIF 1-'NF*+ e TNF-a), oxidativos estresse (8-isoprostano), dano endotelial (endotelina, angiotensina II, VCAM-1 e ICAM-1), da atividade simpática (neuropeptídeo Y, metanefrinas) e hormônios reguladores do apetite (leptina e adiponectina).
• Oximetria de pulso noturna. Avaliar a existência de hipoxemia noturna residual.
• Rigidez arterial. De acordo com as recomendações do Sphygmo-Corsystem (versão 7, AtCor Medical, Sydney, Austrália).
• Estudo da microbiota intestinal e faríngea por sequenciamento massivo (sequenciamento de próxima geração) após amplificação por PCR do gene 16S rRNA, sequenciamento paired-end com tecnologia Illumina (16S Amplicon e XT Nextera Metagenômica) e posterior análise metataxonómica das populações microbianas.
• Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) com o dispositivo de pressão arterial ambulatorial Ambulo 2400 da Mortara.
• Nos pacientes designados para o braço de tratamento CPAP, será realizada uma contagem das horas de uso do CPAP a cada visita, por meio da leitura direta do contador automático de cada equipamento.

Análise estatística Os dados serão expressos como média ± desvio padrão, mediana (intervalo interquartílico) ou percentual, dependendo de seu tipo e distribuição. Para comparação entre os grupos será utilizado o teste t de Student, U-Mann-Whitney ou qui-quadrado, conforme o caso. As relações entre as variáveis ​​serão analisadas por correlação de Pearson e análise de regressão linear múltipla. O efeito do tratamento será avaliado por meio de modelos lineares gerais e análise de variância de medidas repetidas, com comparações múltiplas post-hoc usando o teste de Bonferroni. Um modelo de regressão logística múltipla será aplicado para determinar as variáveis ​​relacionadas com uma resposta ao tratamento. Valores de p < 0,05 serão considerados estatisticamente significativos. O estudo estatístico será realizado com o programa SPSS versão 15.0.