Hipoxia intermitente y sus consecuencias fisiopatológicas en el síndrome de apnea-hipopnea del sueño.

Diseño: Ensayo clínico controlado, aleatorizado, de grupos paralelos, no ciego, en comparación con el tratamiento convencional.

A. Protocolo e intervención Los pacientes con un IAH>30 h-1 serán asignados, mediante una tabla de aleatorización 1:1, a tratamiento de recomendaciones de estilo de vida oa recomendaciones de estilo de vida más CPAP nasal, por un periodo de 4 meses. La presión de CPAP se titulará automáticamente usando un dispositivo AutoSet II, ResMed.

B. Tamaño de la muestra Para la estimación del tamaño de la muestra se utilizaron datos previos de nuestro grupo. En este caso, para comparar el efecto de la CPAP en un subgrupo de pacientes con AOS bien controlado y en otro con hipoxemia residual; sería necesario aleatorizar un total de 85 pacientes con AOS.

C. Consideraciones éticas

• Aún no se acepta la indicación del tratamiento con CPAP para la prevención de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con AOS sin somnolencia diurna.
• Quedarán excluidos del proyecto aquellos pacientes con indicación de estudio urgente para el diagnóstico y tratamiento de trastornos respiratorios del sueño (conductores profesionales, insuficiencia respiratoria o profesiones de riesgo). En los demás casos, la demora asistencial para la realización de la Polisomnografía y titulación de CPAP excede la duración del estudio, por lo que los pacientes asignados al brazo control (tratamiento convencional) no estarán expuestos a mayor riesgo que la población general.

D. Métodos

• Polisomnografía. Se utilizará como prueba de cribado previa a la aleatorización de los pacientes incluidos. La exploración y su interpretación se realizará siguiendo las recomendaciones de la Academia Americana de Medicina del Sueño. Según los resultados de esta prueba, solo aquellos pacientes con un IAH continuarán en el estudio cuando el IAH sea >30 h-1. En estos pacientes se realizarán las determinaciones que se detallan a continuación inmediatamente antes de la aleatorización (visita 1), a las 4 semanas (visita 2), 16 semanas (visita 4) de asignación al grupo de tratamiento correspondiente
• Datos clínicos: Se registrará la medicación utilizada y otras enfermedades asociadas ya diagnosticadas.
• Signos vitales: registro de la presión arterial, mediante toma triple convencional, y frecuencia cardiaca.
• Características antropométricas: edad y peso en condiciones basales, se medirá el perímetro del cuello y el índice cintura/cadera. El índice de masa magra se determinará utilizando un sistema de impedancia Bodystat 1500 (Bodystat Ltd, Reino Unido).
• Cuestionarios: Escala de Somnolencia de Epworth, calidad de vida relacionada con la salud genérica (SF-12 y EuroQoL) y actividad física diaria (Cuestionario Internacional de Actividad Física o iPAQ).
• Hallazgos de laboratorio: hemograma, coagulación, creatinina, sodio y potasio séricos; la hemoglobina glicosilada (HbA1c) y los niveles de glucosa e insulina en sangre en ayunas, a partir de estos valores se determinará la resistencia y sensibilidad a la insulina utilizando los índices HOMA y QUICKI; colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos; y troponina I, homocisteína, NT-pro BNP y proteína C reactiva de alta sensibilidad.
• Muestras de sangre venosa. Se recogerán 20 mL de sangre venosa, almacenándose el plasma obtenido a -80 ºC para la posterior determinación de marcadores inflamatorios (IL-1ß, IL-6, IL-8, HIF 1-'NF*+ y TNF-a), oxidativos estrés (8-isoprostano), daño endotelial (endotelina, angiotensina II, VCAM-1 e ICAM-1), de actividad simpática (neuropéptido Y, metanefrinas) y hormonas reguladoras del apetito (leptina y adiponectina).
• Oximetría de pulso nocturna. Valorar la existencia de hipoxemia nocturna residual.
• Rigidez arterial. Según las recomendaciones de Sphygmo-Corsystem (versión 7, AtCor Medical, Sydney, Australia).
• Estudio de la microbiota intestinal y faríngea mediante secuenciación masiva (next generation sequencing) tras amplificación por PCR del gen 16S rRNA, secuenciación paired-end con tecnología Illumina (16S Amplicon y XT Nextera Metagenomic) y posterior análisis metataxonómico de las poblaciones microbianas.
• Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) con el dispositivo de presión arterial ambulatoria Ambulo 2400 de Mortara.
• En los pacientes asignados al brazo de tratamiento de CPAP, en cada visita se realizará un recuento de las horas de uso del CPAP mediante la lectura directa del contador automático de cada equipo.

Análisis estadístico Los datos se expresarán como media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) o porcentaje, según su tipo y distribución. Para la comparación entre grupos se utilizará la prueba t de Student, la U-Mann-Whitney o la prueba chi-cuadrado, según corresponda. Las relaciones entre variables se analizarán mediante correlación de Pearson y análisis de regresión lineal múltiple. El efecto del tratamiento se evaluará utilizando modelos lineales generales y análisis de varianza de medidas repetidas, con múltiples comparaciones post-hoc utilizando la prueba de Bonferroni. Se aplicará un modelo de regresión logística múltiple para determinar las variables relacionadas con la respuesta al tratamiento. Los valores de p < 0,05 se considerarán estadísticamente significativos. El estudio estadístico se realizará con el programa SPSS versión 15.0.