Impacto da triagem de pré-eclâmpsia no primeiro trimestre na morbidade materna e perinatal (RANSPRE) (RANSPRE)

A pré-eclâmpsia (PE) complica 2% das gestações e é uma das principais causas de complicações maternas e perinatais graves. Não há tratamento curativo, e a única prevenção primária benéfica reconhecida é a aspirina em baixa dose. Meta-análises de estudos randomizados mostram que a administração de aspirina, iniciada antes de 16 semanas de gestação (GW) e na dosagem de 100-160 mg/d em gestantes com alto risco de PE, está associada a uma redução de 50% a 60 % de redução nas taxas de PE, prematuridade e mortalidade perinatal. O grupo de pacientes que mais se beneficia da aspirina são as mulheres grávidas com história de PE. É por isso que todas as diretrizes recomendam a administração preventiva precoce de aspirina em gestantes com PE em gestação anterior. No entanto, pacientes com história de PE representam uma pequena fração das mulheres grávidas, e a PE ocorre principalmente em mulheres sem história de PE, especialmente nulíparas. Recentemente, várias sociedades nacionais decidiram ampliar as indicações para a prevenção da aspirina com base no número de fatores de risco maternos conhecidos. Essas recomendações levam a um amplo uso de aspirina em baixas doses em até 30% das gestantes. Para melhor direcionar pacientes com risco de PE entre todas as mulheres grávidas, testes de triagem foram desenvolvidos integrando características clínicas, parâmetros de Doppler uterino (UD) e biomarcadores em um único escore. O estudo de Poon et al. abriu o caminho para a detecção precoce de EP. Um algoritmo baseado em características maternas, parâmetros de UD e níveis séricos de PlGF e PAPP-A entre 11 e 14 WG produziu taxas de detecção de 93% e 36% para a previsão de PE de início precoce e tardio, respectivamente, com 5% de falso -positiva (FPR), que foram superiores às taxas de detecção da abordagem tradicional baseada em lista de verificação, que depende apenas de fatores maternos. Este algoritmo desenvolvido pela Fetal Medicine Foundation (FMF) evoluiu desde então e agora está integrado no teste combinado para triagem de EP conhecido como teste triplo FMF (uma combinação de características maternas com pressão arterial média (PAM), índice de pulsatilidade da artéria uterina ( UtA-PI) e soro PlGF). Em um estudo subsequente usando um corte de risco de 1 em 100 para a probabilidade prevista de EP pré-termo, foi relatada uma taxa de triagem positiva de 10%, com taxas de detecção para EP precoce, pré-termo e a termo de 88%, 69 % e 40%, respectivamente.

Recentemente, o estudo ASPRE avaliou o impacto da aspirina em pacientes identificados com alto risco de EP com base neste teste FMF. A triagem foi oferecida a 26.941 mulheres e identificou 2.641 pacientes de alto risco, das quais 1.776 foram randomizadas para aspirina ou placebo. Este estudo mostrou uma redução na incidência de EP <37 WG, ocorrendo em 13/798 no grupo aspirina versus 35/822 no grupo placebo (p=0,004), mas sem efeito significativo na taxa geral de PE e, mais importante, na morbidade perinatal. A triagem teve que ser aplicada a quase 27.000 mulheres para um benefício de 22 casos evitados de PE prematuro, sem efeito demonstrado na saúde das mulheres e crianças. O estudo ASPRE é importante, mas não demonstra o benefício de implementar rotineiramente a triagem de EP na população em geral. De fato, não há atualmente nenhum estudo randomizado comparando um grupo de mulheres ao qual o procedimento de rastreamento seria aplicado a um grupo de mulheres sem rastreamento, único desenho capaz de fornecer fortes evidências de benefício. Além disso, a implementação de um programa nacional de triagem em gestantes pode induzir eventos adversos, principalmente iatrogenicidade (mais internações, mais ultrassonografias, mais consultas) e ansiedade. Tal programa de triagem também está associado a um aumento dos custos diretos e indiretos de saúde.

Para considerar a implementação do rastreamento para EP na população em geral, é essencial demonstrar seus benefícios em resultados de saúde robustos e não apenas no diagnóstico de EP, bem como avaliar suas potenciais consequências adversas e custos. Esta avaliação é ainda mais importante porque atualmente é oferecida a um número crescente de mulheres.

O estudo RANSPRE será, portanto, o primeiro estudo a testar o impacto nos resultados de saúde materna e perinatal da triagem no primeiro trimestre para pré-eclâmpsia associada ao tratamento com aspirina em mulheres grávidas de risco. Também será realizada uma avaliação médica e econômica que permita uma análise de custo-efetividade. Os resultados deste estudo constituirão informações essenciais e relevantes para o sistema de saúde que orientarão a formulação de políticas para a prevenção de PE na população geral de gestantes.

O objetivo primário do estudo é avaliar o impacto da triagem de PE no primeiro trimestre (FTPS) na incidência de morbidade perinatal grave. O desfecho primário será morbidade perinatal grave definida por um critério composto incluindo pelo menos um dos seguintes: mortalidade perinatal (natimorto em ou após 20 GW ou morte neonatal dentro de 7 dias de vida) ou prematuridade <34 GW ou peso ao nascer <3° percentil para a idade gestacional.

Os objetivos secundários são: (i) avaliar o impacto da triagem de PE no primeiro trimestre sobre: ​​a incidência de pré-eclâmpsia, a incidência de componentes de morbidade materna moderada e grave, a incidência de componentes de morbidade perinatal moderada e grave; (ii) avaliar o impacto da triagem de PE no primeiro trimestre em potenciais eventos adversos: iatrogenicidade, supermedicalização, satisfação das mulheres e estado de ansiedade; (iii) avaliar o impacto econômico da triagem de PE no primeiro trimestre nos custos.

Os pacientes serão recrutados em 20 maternidades de hospitais universitários na França. O período de inclusão durante a gravidez é entre 11GW e 14GW. As mulheres elegíveis serão identificadas no início da gravidez na primeira consulta pré-natal na maternidade, antes ou no momento da ultrassonografia do primeiro trimestre. O algoritmo FMF usado no estudo para triagem de PE é baseado em uma combinação de parâmetros clínicos maternos (histórico médico, características maternas, características da gravidez, pressão arterial média), parâmetros ultrassonográficos (Doppler uterino com medição do índice de pulsatilidade média) e parâmetros bioquímicos ( concentração de PlGF). As mulheres que concordarem em participar do estudo RANSPRE serão randomizadas para o grupo experimental com triagem de PE no primeiro trimestre ou para o grupo controle com cuidados habituais sem triagem para PE.

Todos os pacientes serão solicitados a preencher questionários autoaplicáveis ​​aos 20 (+/2) GP (dados durante a consulta pré-natal de rotina ou enviados por correio) e no dia 2 pós-parto (durante a internação pós-parto), avaliando sua satisfação e ansiedade. Um caderno será dado aos pacientes rastreados em risco e com prescrição de aspirina para monitorar a observância da aspirina e registrar os possíveis efeitos colaterais relacionados à aspirina.

Uma análise de intenção de tratar será realizada como análise principal.