Auswirkungen des Präeklampsie-Screenings im ersten Trimester auf die perinatale und mütterliche Morbidität (RANSPRE) (RANSPRE)

Präeklampsie (PE) verkompliziert 2 % der Schwangerschaften und ist eine der Hauptursachen für schwere mütterliche und perinatale Komplikationen. Es gibt keine heilende Behandlung, und die einzige anerkannte wirksame Primärprävention ist niedrig dosiertes Aspirin. Metaanalysen randomisierter Studien zeigen, dass die Gabe von Aspirin, begonnen vor der 16. Schwangerschaftswoche (WG) und in einer Dosierung von 100-160 mg/d bei Schwangeren mit hohem PE-Risiko, mit einem 50% bis 60% assoziiert ist % Reduktion der Raten von PE, Frühgeburtlichkeit und perinataler Sterblichkeit. Die Patientengruppe, die am meisten von Aspirin profitiert, sind schwangere Frauen mit PE in der Vorgeschichte. Daher empfehlen alle Leitlinien bei Schwangeren mit PE in einer vorangegangenen Schwangerschaft eine frühzeitige präventive Gabe von Aspirin. Patienten mit PE in der Vorgeschichte stellen jedoch einen kleinen Teil der schwangeren Frauen dar, und PE tritt meistens bei Frauen auf, die keine PE in der Vorgeschichte haben, insbesondere Nulliparas. Vor kurzem haben mehrere nationale Gesellschaften beschlossen, die Indikationen für die Aspirin-Prävention auf der Grundlage der Anzahl bekannter mütterlicher Risikofaktoren zu erweitern. Diese Empfehlungen führen zu einem breiten Einsatz von niedrig dosiertem Aspirin bei bis zu 30 % der Schwangeren. Um Patienten mit PE-Risiko unter allen schwangeren Frauen besser anzusprechen, wurden Screening-Tests entwickelt, die klinische Merkmale, Uterus-Doppler (UD)-Parameter und Biomarker in einem einzigen Score integrieren. Die Studie von Poon et al. ebnete den Weg für die Früherkennung von PE. Ein Algorithmus basierend auf mütterlichen Merkmalen, UD-Parametern und Serumspiegeln von PlGF und PAPP-A zwischen 11 und 14 WG ergab Erkennungsraten von 93 % bzw. 36 % für die Vorhersage einer früh- bzw. spät einsetzenden PE, bei 5 % falsch -Positivrate (FPR), die den Erkennungsraten des traditionellen Checklisten-basierten Ansatzes, der sich nur auf mütterliche Faktoren stützt, überlegen waren. Dieser von der Fetal Medicine Foundation (FMF) entwickelte Algorithmus wurde inzwischen weiterentwickelt und ist nun in den kombinierten Test zum PE-Screening integriert, der als FMF-Triple-Test bekannt ist (eine Kombination aus mütterlichen Merkmalen mit dem mittleren arteriellen Druck (MAP), dem Pulsatilitätsindex der Gebärmutterarterie ( UtA-PI) und Serum-PlGF). In einer Folgestudie mit einem Risikogrenzwert von 1 zu 100 für die prognostizierte Wahrscheinlichkeit einer vorzeitigen LE wurde eine Screening-Positivrate von 10 % berichtet, mit Erkennungsraten für früh einsetzende, vorzeitige und Termin-LE von 88 %, 69 % bzw. 40 %.

Kürzlich bewertete die ASPRE-Studie die Wirkung von Aspirin bei Patienten, bei denen ein hohes PE-Risiko auf der Grundlage dieses FMF-Tests festgestellt wurde. Das Screening wurde 26.941 Frauen angeboten und identifizierte 2.641 Hochrisikopatientinnen, von denen 1.776 randomisiert Aspirin oder Placebo erhielten. Diese Studie zeigte eine Verringerung der Inzidenz von PE < 37 WG, die bei 13/798 in der Aspirin-Gruppe gegenüber 35/822 in der Placebo-Gruppe auftrat (p = 0,004), aber ohne signifikante Wirkung auf die Gesamtrate von PE und vor allem auf die perinatale Morbidität. Das Screening musste bei fast 27.000 Frauen durchgeführt werden, um 22 Fälle von vorzeitiger PE zu vermeiden, ohne nachgewiesene Auswirkungen auf die Gesundheit der Frauen und Kinder. Die ASPRE-Studie ist wichtig, zeigt aber nicht den Nutzen einer routinemäßigen Implementierung des LE-Screenings in der Allgemeinbevölkerung. Tatsächlich gibt es derzeit keine randomisierte Studie, die eine Gruppe von Frauen vergleicht, auf die das Screeningverfahren angewendet würde, mit einer Gruppe von Frauen ohne Screening, das einzige Design, das einen starken Beweis für einen Nutzen liefern kann. Darüber hinaus kann die Umsetzung eines nationalen Screening-Programms bei schwangeren Frauen unerwünschte Ereignisse hervorrufen, insbesondere Iatrogenität (mehr Krankenhauseinweisungen, mehr Ultraschalluntersuchungen, mehr Konsultationen) und Angstzustände. Ein solches Screening-Programm ist auch mit einer Erhöhung der direkten und indirekten Gesundheitskosten verbunden.

Um die Implementierung eines PE-Screenings in der Allgemeinbevölkerung in Betracht zu ziehen, ist es dann unerlässlich, seinen Nutzen für robuste Gesundheitsergebnisse und nicht nur für die PE-Diagnose aufzuzeigen, sowie seine potenziellen nachteiligen Folgen und Kosten zu bewerten. Diese Evaluation ist umso wichtiger, als sie derzeit immer mehr Frauen angeboten wird.

Die RANSPRE-Studie wird daher die erste Studie sein, die die Auswirkungen auf die perinatale und mütterliche Gesundheit des Ersttrimester-Screenings auf Präeklampsie im Zusammenhang mit der Aspirin-Behandlung von Schwangeren testet, bei denen ein Risikoscreening durchgeführt wurde. Eine medizinische und wirtschaftliche Bewertung, die eine Kosten-Nutzen-Analyse ermöglicht, wird ebenfalls durchgeführt. Die Ergebnisse dieser Studie stellen wesentliche Informationen dar, die für das Gesundheitssystem relevant sind und die die Politikgestaltung zur Prävention von PE in der allgemeinen Bevölkerung schwangerer Frauen leiten werden.

Das primäre Ziel der Studie ist die Bewertung der Auswirkungen des Ersttrimester-PE-Screenings (FTPS) auf die Inzidenz schwerer perinataler Morbidität. Das primäre Ergebnis ist eine schwere perinatale Morbidität, definiert durch ein zusammengesetztes Kriterium, das mindestens eines der folgenden umfasst: perinatale Mortalität (Totgeburt bei oder nach 20 WG oder Tod des Neugeborenen innerhalb von 7 Lebenstagen) oder Frühgeburtlichkeit < 34 WG oder Geburtsgewicht < 3 ° Perzentil für das Gestationsalter.

Sekundäre Ziele sind: (i) Bewertung der Auswirkungen des PE-Screenings im ersten Trimester auf: die Inzidenz von Präeklampsie, die Inzidenz von Komponenten mit mäßiger und schwerer mütterlicher Morbidität, die Inzidenz von Komponenten mit mäßiger und schwerer perinataler Morbidität; (ii) um die Auswirkungen des PE-Screenings im ersten Trimester auf potenzielle unerwünschte Ereignisse zu bewerten: Iatrogenität, Übermedikalisierung, Zufriedenheit der Frauen und Angststatus; (iii) um die wirtschaftlichen Auswirkungen des PE-Screenings im ersten Trimester auf die Kosten zu bewerten.

Die Patientinnen werden in 20 Entbindungszentren an Universitätskliniken in Frankreich rekrutiert. Die Einschlusszeit während der Schwangerschaft liegt zwischen 11. und 14. WG. Geeignete Frauen werden in der Frühschwangerschaft bei ihrem ersten vorgeburtlichen Besuch in der Entbindungsklinik vor oder zum Zeitpunkt des Ultraschalls im ersten Trimester identifiziert. Der in der Studie verwendete FMF-Algorithmus zum PE-Screening basiert auf einer Kombination aus mütterlichen klinischen Parametern (Anamnese, mütterliche Merkmale, Schwangerschaftsmerkmale, mittlerer arterieller Druck), sonographischen Parametern (Uterus-Doppler mit Messung des mittleren Pulsatilitätsindex) und biochemischen Parametern ( PlGF-Konzentration). Frauen, die der Teilnahme an der RANSPRE-Studie zustimmen, werden entweder der Versuchsgruppe mit Ersttrimester-Screening auf LE oder der Kontrollgruppe mit üblicher Sorgfalt ohne Screening auf LE randomisiert.

Alle Patientinnen werden gebeten, bei 20 (+/2) WG (während der routinemäßigen pränatalen Visite oder per Post) und am 2. Tag nach der Geburt (während des postpartalen Aufenthalts) selbstverwaltete Fragebögen auszufüllen, um ihre Zufriedenheit und Angst zu bewerten. Risikopatienten mit Aspirin-Verschreibung wird ein Notizbuch ausgehändigt, um die Einhaltung von Aspirin zu überwachen und mögliche Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Aspirin aufzuzeichnen.

Als Hauptanalyse wird eine Intention-to-treat-Analyse durchgeführt.