Exercício, síndrome do intestino irritável e fibromialgia (AF-IBS-FM)

Recrutamento de pacientes: o protocolo do estudo foi concebido como uma comparação prospectiva, unicêntrica e controlada pelo agente ativo em grupos paralelos de pacientes ambulatoriais adultos (18-65 anos) afetados por:

1. fibromialgia (FM), da Clínica "Reumatologia" do Instituto Nacional de Gastroenterologia "S de Bellis" Castellana G;
2. síndrome do intestino irritável (SII), da Clínica "Doença Celíaca e Distúrbios Funcionais" do Instituto Nacional de Gastroenterologia "S de Bellis" Castellana G;
3. ambas as comorbidades (FM+SII) das clínicas acima citadas. Os pacientes também serão recrutados entre os pacientes com fibromialgia cadastrados na "Associação Sorriso" de Castellana G. (BA).

As informações sobre o estado de saúde do participante serão coletadas por meio de uma visita abrangente, abrangendo uma entrevista cobrindo estilo de vida, histórico médico e exame físico. Além disso, os parâmetros metabólicos, incluindo açúcar no sangue, HbA1c, perfil lipídico e peso corporal, devem estar dentro da faixa normal de valores. Antes de fornecer consentimento por escrito, todos os participantes receberão detalhes verbais e escritos do estudo. O recrutamento e avaliação dos pacientes será estruturado nas seguintes fases:

V1. (Dia -14): Os pacientes serão informados sobre o estudo e consentirão com ele. Um formulário anamnéstico clínico será preenchido para contabilizar a influência dos medicamentos atuais. Nos próximos 14 dias, os participantes manterão um diário de sintomas, anotando as características das fezes com a escala de Bristol e avaliando os hábitos intestinais.

V2. (Dia 0): Os pacientes retornarão para coleta de sangue e coleta de amostras biológicas essenciais (urina, fezes) necessárias para avaliações laboratoriais conforme especificado pelo estudo. Além disso, eles preencherão questionários sobre sintomas gastrointestinais (GI) e de fibromialgia (FM). Durante esta visita, serão realizadas avaliações psicológicas, de qualidade de vida (QV), de atividade física e medidas antropométricas e de bioimpedância. Serão realizados testes de campo para avaliar a aptidão física. Os pacientes receberão instruções, apoiadas por pessoal especializado, para seguir um regime específico de atividade física em ambientes fechados. A cada quatro semanas, serão realizados os mesmos testes de campo da V2 para monitorar a eficácia do protocolo de trabalho.

V3. (Dia 120): Os pacientes preencherão novamente questionários sobre sintomas gastrointestinais, sintomas de FM, sintomas psicológicos, qualidade de vida e nível de atividade física. Os parâmetros de atividade física (AF) serão coletados e quaisquer eventos adversos durante a intervenção serão avaliados. Por fim, serão coletadas amostras de sangue e biológicas necessárias para as avaliações laboratoriais exigidas pelo estudo.

Avaliação dos sintomas de FM: A avaliação dos sintomas de FM envolve a utilização de uma série de questionários validados, alguns específicos para FM e outros mais gerais (ou seja, Fibromyalgia Impact Questionnaire, versão modificada (FIQ-R); exame Digital Tender Point).

Avaliação dos sintomas gastrointestinais: O formulário de história clínica do paciente é preenchido antes de avaliar os sintomas gastrointestinais. Posteriormente, são aplicados dois questionários: o IBS-SSS, específico para sintomas de SII.

Avaliação Psicológica: O perfil psicológico é avaliado por meio de questionários validados. Inicialmente, um formulário de história identifica distúrbios psicopatológicos anteriores ou história familiar. Além disso, são identificados fatores de estresse de primeiro e segundo níveis ligados aos sintomas. No início do estudo e no dia 120, os participantes preenchem questionários psicológicos pré e pós-administrados cobrindo vários aspectos, incluindo a Lista de Verificação de Sintomas (SCL)-90-R, Escala de Estresse Percebido (PSS), Resumo de Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde (WHOQOL- Brief), Inventário de Gratificação Atrasada (DGI), Escala de Locus de Controle de Rotter, Escala de Felicidade Subjetiva (SHS), Questionário de Estilo de Apego (ASQ) e Escalas de Bem-Estar Psicológico (PWBS).

Avaliação antropométrica e de bioimpedância: As características físicas dos sujeitos (peso corporal, altura, circunferências) são avaliadas por meio de medição direta. A medição da bioimpedância envolve um exame não invasivo, rápido e de execução rápida, ideal para medir o estado nutricional (massa magra, massa gorda, massa celular e muscular), estado de hidratação (retenção hídrica, inchaço, hiperidratação, inflamação), metabolismo basal e "Peso ideal".

Avaliação da permeabilidade intestinal (PI): a IP será avaliada no início do estudo (dia 0) e no dia 120. Isto envolve a administração de uma mistura de 40 g de sacarose, 10 g de lactulose, 5 g de manitol e 1 g de sucralose e a medição da sua absorção gastrointestinal (GI) através da excreção urinária destes açúcares. A urina será coletada nas próximas 5 horas em recipientes com adição de clorexidina (500 µL) como conservante. Os diferentes açúcares na urina serão determinados por cromatografia líquida de alta pressão (HPLC) e posterior detecção amperométrica pulsada. Os resultados serão expressos como uma porcentagem dos açúcares excretados na urina em relação à quantidade administrada.

Ensaio de peptídeo de barreira: Os ensaios de zonulina, proteína de ligação a ácidos graxos intestinais (I-FABP), diamina oxidase (DAO) e D-lactato serão realizados no início do estudo (dia 0) e no dia 120 usando Ensaio de imunoabsorção enzimática disponível comercialmente (ELISA ) métodos.

Análise da Microbiota Intestinal: A avaliação da microbiota intestinal envolve a extração de DNA metagenômico bacteriano total de amostras fecais. A caracterização do microbioma será realizada usando uma abordagem de metabarcoding de DNA e metatranscriptômica shotgun. A análise de metabarcoding de DNA usará as regiões hipervariáveis ​​V5-V6 do rRNA 16S para bactérias (plataforma MiSeq-Illumina). Amostras significativas na análise de metabarcoding de DNA serão submetidas à análise metatranscriptômica (plataforma NextSeq 500 - Illumina). Dados metagenômicos e metatranscriptômicos serão analisados ​​utilizando pipelines de bioinformática.

Ensaio de Indol e Escatol: O indol será dosado usando um método analítico colorimétrico, enquanto o escatol será avaliado usando um método cromatográfico refinado com detecção fluorimétrica. Ambos os ensaios serão realizados em uma amostra de urina. Esta investigação será conduzida no início do estudo e no dia 120.

Análises bioquímicas: níveis sanguíneos de interleucina (IL)-6, IL-8, IL-10, fator de necrose tumoral (TNF)-alfa e peptídeos envolvidos na regulação da motilidade GI (somatostatina, motilina, serotonina, somatostatina, motilina, serotonina, etc.) serão analisados ​​em amostras de sangue no início do estudo (dia 0) e no dia 120 usando métodos ELISA.

Avaliação de Atividade Física: Para avaliar o nível de atividade física, o Questionário Internacional de Atividade Física (forma abreviada do IPAQ) será administrado antes de iniciar o protocolo de intervenção. Além disso, os participantes serão solicitados a usar um acelerômetro [V1], fornecido a eles no dia da inscrição e modelado para os sete dias subsequentes.

Antes de iniciar o protocolo de intervenção ao final de cada mês (4 semanas), serão realizados testes de campo para avaliar o estado de aptidão física dos sujeitos: a) Teste de Duas Caminhadas/Teste de Caminhada de 6 min; b) Teste de preensão manual; c) Teste de sentar e alcançar.

Contudo, precauções especiais devem ser consideradas ao realizar testes de campo para indivíduos com FM. Ou seja, A) os sintomas antes do teste serão examinados para determinar a gravidade e localização da dor e o nível de fadiga do indivíduo. B) A experiência de exercício anterior e atual do indivíduo será avaliada para determinar a probabilidade de aumento dos sintomas após o teste. C) Altos níveis de motivação usando incentivo verbal constante para que o indivíduo atinja seu nível máximo serão fornecidos durante o teste. D) Serão permitidos descanso e recuperação adequados para diferentes sistemas fisiológicos e grupos musculares entre os testes. E) Os níveis de dor e fadiga serão monitorados continuamente durante os testes. F) Antes dos testes e treinos, os indivíduos serão informados sobre as diferenças entre dor e fadiga após o exercício e as flutuações normais de dor e fadiga devido à FM. G) A prova será escolhida com base nas condições da disciplina (conforme recomendação do American College of Sports Medicine). O mesmo operador repetirá o teste mais adequado nas mesmas condições no final de cada ciclo. Normalmente, o teste de caminhada de 6 minutos é mais conveniente para esses indivíduos. Para indivíduos com SII, o protocolo de intervenção permanece o mesmo, mas o parâmetro de intensidade da atividade aeróbica será ajustado, partindo de 40-60% da FC até um máximo de 75%.

Tratamento Atividade Física: Indivíduos com FM apresentam redução da capacidade aeróbica e da função muscular (ou seja, força e resistência), diminuição do desempenho funcional (por exemplo, caminhar, subir escadas) e aptidão física. Estas reduções são geralmente atribuídas à dor crónica generalizada que limita a capacidade do indivíduo de completar as atividades diárias. No entanto, o exercício físico regular e de baixo impacto é valioso para quebrar o ciclo da dor crónica, aumentar a resistência à fadiga, agir sobre o stress psicofísico e melhorar a QV. O exercício físico melhora a flexibilidade, a função neuromuscular, a função cardiorrespiratória, o desempenho funcional, os níveis de pressão arterial (PA), a dor e outros sintomas de FM, a autoeficácia, a depressão e a ansiedade. Devido à potencial exacerbação da dor e dos sintomas, o histórico médico e o estado de saúde do sujeito devem ser examinados antes de realizar testes de campo ou prescrever um programa de exercícios. A avaliação objetiva das limitações fisiológicas e funcionais permitirá testes e treinamento ideais.

Protocolo de Intervenção:

Frequência: O exercício físico combinado (atividades aeróbicas, de resistência e de flexibilidade) será realizado dentro de uma academia cujas características estão detalhadas no final do documento (ver “Características da Academia de Atividade Física Indoor”) duas vezes por semana durante as primeiras semanas, aumentando gradativamente a três vezes por semana, em dias não consecutivos, durante 120 dias.

Intensidade: A intensidade da atividade física será monitorada por meio de monitor de frequência cardíaca e personalizada por meio da fórmula Tanaka. O “TALK TEST” também medirá o ritmo, e a escala BORG medirá a percepção da fadiga.

Inicialmente, a intensidade da atividade aeróbica será baixa (30% da frequência cardíaca - FC - máx) e aumentará progressivamente até intensidade moderada (40-60% da FC máx); para exercícios de resistência/força, a intensidade irá variar de 40-80% 1-Repetição Máxima (RM) a 60-80% 1-RM. Os exercícios de flexibilidade sempre considerarão a amplitude de movimento (ADM) e serão limitados a movimentos sem dor.

Tipo: O tipo de atividade física é aeróbica moderada com acréscimo de exercícios de resistência e flexibilidade.

Atividade aeróbica: baixo impacto/exercício sem carga para minimizar a dor potencial induzida pelo exercício.

Atividades de resistência: exercícios com faixas elásticas, halteres, pesos de punho ou tornozelo, exercícios com máquinas isotônicas ou exercícios de peso corporal.

Exercícios de flexibilidade: exercícios de alongamento com elásticos e sem carga.

Uma única sessão de 60 minutos será estruturada da seguinte forma: Aquecimento, Caminhada (atividade aeróbica); Exercícios de força/resistência; Exercícios de flexibilidade; e resfriamento.

Tempo: Atividade aeróbica: inicialmente 10 minutos, aumentando gradativamente até 30-60 minutos por sessão.

Exercícios de força: aumento progressivo de 4-5 para 8-12 repetições, passando de 2 a 4 séries por grupo muscular com descanso de 2-3 minutos entre as séries.

Exercícios de flexibilidade: manutenção do alongamento, inicialmente por 10-30 segundos, até mais de 60 segundos.

O volume do exercício será reduzido se os sintomas aumentarem durante ou após o exercício. Reduzir a intensidade ou a duração antes de diminuir a frequência pode ajudar a manter um padrão regular de AF. Todas as atividades serão supervisionadas por Doutores em Ciências e Técnicas de Atividades Motoras Preventivas e Adaptativas.

Endpoint primário: a função física percebida será avaliada usando a pontuação total do FIQ-R (pontuações mais altas indicam pior funcionamento). O resultado esperado é uma melhoria de 20% na pontuação total do FIQ-R ao final da intervenção.

Endpoints secundários: A relação entre FIQ-R e IBS-SSS, que investiga a gravidade dos sintomas gastrointestinais sobre IP, será avaliada. Os efeitos da atividade física indoor nos perfis psicológico, nutricional, inflamatório e de disbiose também serão investigados.

Análise Estatística: Os dados serão apresentados como média (DP) ou mediana e percentis 5 e 95, dependendo se são variáveis ​​contínuas ou categóricas. Todas as comparações serão feitas utilizando testes não paramétricos para evitar suposições de distribuição normal dos dados. As proporções relacionadas às variáveis ​​dicotômicas serão comparadas pelo teste X2. Valores de P <0,05 em duas caudas serão considerados estatisticamente significativos. Todos os pacientes que recebem instruções de atividade física serão incluídos na análise estatística para comparação de dados no final do período de tratamento, e os desistentes serão categorizados como não respondedores (análise de intenção de tratar). Será realizada a comparação entre os dados ao final do período de intervenção e a linha de base, considerando apenas aqueles que completaram a intervenção (conforme análise do protocolo). Todas as análises estatísticas serão realizadas utilizando o pacote estatístico SigmaSTAT (Systat Software, Inc., San Jose, Califórnia, EUA) e o pacote GraphPad Prism 5 (GraphPad Software Inc., La Jolla, Califórnia, EUA). Os dados do questionário serão inseridos em um banco de dados por alguém não envolvido no estudo.

Cálculo do poder do estudo: O tamanho da amostra é calculado para detectar uma melhoria de 20% na pontuação total do FIQ-R antes e depois da intervenção. Considerando um desvio padrão de 30, um poder de 0,80 e um nível de significância de 0,05, devem ser recrutados no mínimo 44 pacientes por grupo. Com desistência de 25%, cada grupo será composto por 55 pacientes (num total de 165).