Mobiltelefonbaserad strukturerad intervention

A. Hypotes Hos tonåringar och vuxna med dåligt kontrollerad astma som erbjuds behandling enligt BTS-SIGN-riktlinjen, kommer användningen av mobiltelefonbaserad lungfunktion och symtomövervakning med patientfeedback att förbättra astmakontrollen och patientens själveffektivitet efter sex månader jämfört med vanliga pappersbaserade övervakningsstrategier.

B. Bakgrund Trots effektiva behandlingar fortsätter studier att visa att astma är dåligt kontrollerad,1,2 även om en markant variation i kontroll som uppnås i brittiska allmänpraktiker tyder på att förbättring är möjlig för de allra flesta patienter.3 Psykosociala faktorer som förnekande av sjukdom, låga utfallsförväntningar 4,5 och hektiska livsstilar, förvärrade av begränsad kunskap, dålig självkännedom av symtom och motsägelsefulla attityder, påverkar patienters förmåga att engagera sig i självhantering med resulterande dålig överensstämmelse med övervakning och behandling.6,7 Interventioner som involverar biofeedback kan ta itu med dessa barriärer genom att objektivt demonstrera symtomens svårighetsgrad och effekten av att medicinen följs.8 En Cochrane-granskning visar att självförvaltningsutbildning kopplad till strukturerad vård förbättrar astmaresultaten. Trots självförvaltningsutbildning,6 i verkligheten, kan efterlevnaden av traditionell dagboksövervakning vara så låg som 6 %,10 och resultaten tillverkas ofta.11 Elektronisk inspelning kan förbättra efterlevnaden12 med över två tredjedelar av potentiella avläsningar registrerade under en 72-veckors testperiod.13 Mobiltelefontekniken är allt mer genomgripande i samhället och ger ett bekvämt, bärbart kommunikationsmedium. Mobiltelefonbaserad övervakning med stödjande biofeedback verkar kunna engagera patienter i sin hantering, vilket resulterar i höga nivåer av följsamhet och patientacceptans,13,14 med många patienter som välkomnar den innovativa vården.15,16,17,18 Integrerat i ett strukturerat vårdprotokoll har detta potential att ta itu med barriärerna för dålig efterlevnad och låga förväntningar och därigenom förbättra patienternas resultat.

Övervakning är i sig ett ingrepp som förändrar beteendet. Den teoretiska modellen utvecklad av Glasziou et al. beskriver de kompletterande och utvecklande rollerna för periodiska professionella granskningar och pågående självövervakning av patienter.19 Övervakning av astma med lungfunktion och/eller symtom nämns som ett väldefinierat exempel på detta koncept. Vår nyligen genomförda kvalitativa studie tyder på att personer med astma uppfattar en roll för mobil teknik när det gäller att hjälpa övergången från faser som stöds av läkare medan kontroll uppnås, till effektiv självhantering under underhållsfaserna.20 Detta tillvägagångssätt resonerar med två viktiga hälso- och sjukvårdspolicyer: strävan efter tekniska lösningar på vårdproblem;21 och vikten av expertpatienter och självhantering av långsiktiga tillstånd.22,23 Vårt föreslagna försök testar hypotesen att genom att engagera patienten i självövervakning med biofeedback i tid, kan mobiltelefonteknik förbättra astmakontrollen som uppnås efter sex månader jämfört med vanlig pappersbaserad övervakning.

Vårt tvärvetenskapliga team har lång erfarenhet av distansvård, tillhandahållande av andningstjänster i primärvården, självhantering av patienter och forskning inom allmänpraktik. Med utgångspunkt i ett omfattande bakgrundsarbete, 3,13-15,17,18,20 erbjuder vi expertis inom forskning inom respirator- och hälsovårdstjänster samt samhällsvetenskap och är idealiska för att genomföra detta försök.

Beskrivning av det mobiltelefonbaserade övervakningssystemet (se figur) Systemmjukvaran (T+ astma, Oxford, Storbritannien) kan laddas på vilken webbaktiverad mobiltelefon som helst. Den tillåter registrering av symtom, medicinanvändning och lungfunktion. Mätningar görs med en Piko-mätare (en förskrivbar elektronisk mätare som registrerar både (FEV1) och peak expiratory flow (PEF)). Vi har valt att spela in FEV1 eftersom det är en komponent i ACQ,24 och korrelationen mellan Piko och spirometri FEV1 är utmärkt (r=0,98).25,26 Data som överförs till en fjärrserver analyseras och den senaste avläsningen returneras till mobiltelefonen, jämfört med föregående veckas inspelningar och en uppmaning om att använda "förebyggande" medicin. Dessutom kan patienten och deras läkare komma åt journalen via en lösenordsskyddad webbplats.C. Utformning av forskningen En sex månaders enkelblind randomiserad kontrollerad studie

Rekrytering av praktik Sex/åtta praktiker (totalt 72 000 patienter) kommer att rekryteras från Leicester-området (lokalt till praktiken för en ledande medsökande). Kvalificerade praktiker kommer att ha en astmautbildad sjuksköterska som kan åta sig den ytterligare kliniska arbetsbelastningen.

Rekrytering av deltagare kommer att använda Minimal Asthma Assessment Tool (MAAT), som förhör rutinmässigt insamlad data i deras databas, med hjälp av mönster för läkemedelsanvändning, symtomkontroll och biometriska data för att identifiera patienter (12 år och äldre) med dåligt kontrollerad astma.3 Potentiell behörighet kommer att bekräftas genom inspektion av manuella/datorregister som kontrollerar (och dokumenterar) uteslutningskriterier: annan betydande lungsjukdom, under specialistvård för svår/svår astma, oförmögen att kommunicera på engelska eller använda en mobiltelefon och på begäran av Husläkare för andra betydande sociala/kliniska problem. Praktiken kommer att bjuda in alla potentiellt kvalificerade patienter per post att delta.

Bekräftelse av behörighet och baslinjebedömning Potentiella deltagare kommer att närvara vid en screeningbedömning (normalt i deras praktik) där behörighet kommer att bekräftas, deras nuvarande astmakontroll bedöms med ACQ,24 och lämpligheten för deras mobiltelefon fastställs. Alla patienter med dåligt kontrollerad astma (definierad som ACQ>1,5 27) kommer att ingå i studien och en baslinjebedömning görs.(se Översiktstabell)

Randomisering Patienter kommer, med hjälp av centraliserad randomisering stratifierad av praktiken, att tilldelas mobiltelefon- eller pappersbaserad övervakning. University of Aberdeens Health Services Research Unit kommer att tillhandahålla en 24-timmars telefon randomiseringstjänst.

Interventionsgrupp: Mobiltelefonbaserad övervakning Patienter i interventionsgruppen kommer att få en Piko-mätare och T+-mjukvaran laddad på sin mobiltelefon. De kommer att bli ombedda att övervaka symtom, medicinanvändning och FEV1 två gånger om dagen och skicka in avläsningarna. Webbprotokollet kommer att vara tillgängligt för patienten och astmasjuksköterskan för att underlätta bedömningen av kontrollen under rutinmässiga granskningar, och för patientens husläkare vid oplanerade astmakonsultationer.

Kontrollgrupp: pappersbaserad övervakning Patienterna i kontrollgruppen kommer att få en Piko-mätare och ombeds föra en pappersdagbok, registrera symtom, läkemedelsanvändning och FEV1-avläsningar två gånger om dagen.

Klinisk vård och självförvaltningsutbildning i båda grupperna Strukturerad vård kommer att tillhandahållas av praktikernas astmasjuksköterskor, utbildade i alla aspekter av försöket.

Klinisk vård i båda grupperna kommer att vara i enlighet med det stegvisa tillvägagångssättet i BTS-SIGN Guideline.28 Patienterna kommer att granskas månadsvis tills kontroll uppnås enligt bedömning av sjuksköterskan på basis av klinisk övervakning.

Alla patienter kommer att få en en-till-en standardiserad astmautbildning, inklusive information om astma, astmabehandling, inhalatorteknik, övervakning och när man ska söka akut hjälp.