Intervento strutturato basato su telefono cellulare

A. Ipotesi Negli adolescenti e negli adulti con asma scarsamente controllato è stato offerto un trattamento secondo le linee guida BTS-SIGN, l'uso della funzionalità polmonare tramite telefono cellulare e il monitoraggio dei sintomi con il feedback del paziente miglioreranno il controllo dell'asma raggiunto e l'autoefficacia del paziente a sei mesi rispetto alle consuete strategie di monitoraggio cartacee.

B. Contesto Nonostante i trattamenti efficaci, gli studi continuano a dimostrare che l'asma è scarsamente controllato,1,2 sebbene una marcata variazione nel controllo raggiunto nelle pratiche generali del Regno Unito suggerisca che il miglioramento è possibile per la stragrande maggioranza dei pazienti.3 Fattori psicosociali come negazione della malattia, basse aspettative di esito 4,5 e stili di vita frenetici, esacerbati da conoscenze limitate, scarso riconoscimento di sé dei sintomi e atteggiamenti discordanti, influenzano la capacità dei pazienti di impegnarsi nell'autogestione con conseguente scarsa concordanza con il monitoraggio e trattamento.6,7 Gli interventi che coinvolgono il biofeedback possono affrontare queste barriere dimostrando oggettivamente la gravità dei sintomi e l'impatto della compliance terapeutica.8 Una revisione Cochrane dimostra che l'educazione all'autogestione collegata all'assistenza strutturata migliora gli esiti dell'asma.9 Nonostante l'educazione all'autogestione,6 nella vita reale, la conformità con il tradizionale monitoraggio del diario può scendere fino al 6%,10 e i risultati sono spesso fabbricati.11 La registrazione elettronica può migliorare la compliance,12 con oltre due terzi delle letture potenziali registrate in un periodo di prova di 72 settimane.13 Sempre più pervasiva nella società, la tecnologia dei telefoni cellulari fornisce un comodo mezzo di comunicazione portatile. Il monitoraggio basato su telefono cellulare con il supporto del biofeedback sembra in grado di coinvolgere i pazienti nella loro gestione, con conseguenti alti livelli di aderenza e accettabilità da parte del paziente,13,14 con molti pazienti che accolgono con favore la cura innovativa.15,16,17,18 Integrato all'interno di un protocollo di cura strutturato, questo ha il potenziale per affrontare le barriere della scarsa aderenza e delle basse aspettative e quindi migliorare i risultati dei pazienti.

Il monitoraggio è, di per sé, un intervento che altera il comportamento. Il modello teorico sviluppato da Glasziou et al. descrive i ruoli complementari e in evoluzione delle revisioni professionali periodiche e dell'automonitoraggio continuo del paziente.19 Il monitoraggio dell'asma con funzionalità e/o sintomi polmonari è citato come un esempio ben definito di questo concetto. Il nostro recente studio qualitativo suggerisce che le persone con asma percepiscono un ruolo per la tecnologia mobile nell'aiutare la transizione dalle fasi supportate dal medico mentre si acquisisce il controllo, all'efficace autogestione durante le fasi di mantenimento.20 Questo approccio è in sintonia con due politiche chiave dei servizi sanitari: la ricerca di soluzioni tecnologiche ai problemi sanitari21 e l'importanza di pazienti esperti e l'autogestione delle condizioni a lungo termine.22,23 Il nostro studio proposto mette alla prova l'ipotesi che coinvolgendo il paziente nell'automonitoraggio con un biofeedback tempestivo, la tecnologia dei telefoni cellulari può migliorare il controllo dell'asma raggiunto a sei mesi rispetto al normale monitoraggio cartaceo.

Il nostro team multidisciplinare ha una vasta esperienza di teleassistenza, fornitura di servizi respiratori di assistenza primaria, autogestione del paziente e ricerca all'interno di contesti di medicina generale. Sulla base di un ampio lavoro di base,3,13-15,17,18,20 offriamo esperienza nella ricerca sui servizi sanitari e respiratori e nelle scienze sociali e siamo nella posizione ideale per intraprendere questo studio.

Descrizione del sistema di monitoraggio basato su telefono cellulare (vedi figura) Il software del sistema (T+ asma, Oxford, Regno Unito) può essere caricato su qualsiasi telefono cellulare abilitato al web. Consente la registrazione dei sintomi, l'uso di farmaci e la funzionalità polmonare. Le misurazioni vengono effettuate con un misuratore Piko (un misuratore elettronico prescrivibile che registra sia (FEV1) che il picco di flusso espiratorio (PEF)). Abbiamo scelto di registrare FEV1 perché è un componente dell'ACQ,24 e la correlazione tra Piko e spirometria FEV1 è eccellente (r=0,98).25,26 I dati trasmessi a un server remoto vengono analizzati e l'ultima lettura restituita al telefono cellulare, confrontata con le registrazioni della settimana precedente e una richiesta per l'utilizzo di farmaci "preventivi". Inoltre, il paziente e il suo medico possono accedere alla cartella tramite un sito web protetto da password.C. Disegno della ricerca Uno studio controllato randomizzato in singolo cieco della durata di sei mesi

Reclutamento della pratica Sei/otto pratiche (elenco totale 72.000 pazienti) saranno reclutate dall'area di Leicester (locale alla pratica di un co-candidato principale). Le pratiche idonee avranno un infermiere addestrato per l'asma in grado di impegnarsi per il carico di lavoro clinico aggiuntivo.

Le pratiche di reclutamento dei partecipanti utilizzeranno il Minimal Asthma Assessment Tool (MAAT), che interroga i dati raccolti di routine sul loro database informatico, utilizzando modelli di utilizzo dei farmaci, controllo dei sintomi e dati biometrici per identificare i pazienti (dai 12 anni in su) con asma scarsamente controllato.3 La potenziale ammissibilità sarà confermata dall'ispezione dei registri manuali/informatici che verificano (e documentano) i criteri di esclusione: altra malattia polmonare significativa, in cura specialistica per asma grave/difficile, incapace di comunicare in inglese o utilizzare un telefono cellulare e su richiesta del MMG per altri problemi socio-clinici significativi. La pratica inviterà tutti i pazienti potenzialmente idonei per posta a partecipare.

Conferma dell'idoneità e valutazione di base I potenziali partecipanti parteciperanno a una valutazione di screening (normalmente nella loro pratica) in cui verrà confermata l'idoneità, il loro attuale controllo dell'asma valutato utilizzando l'ACQ,24 e stabilita l'idoneità del loro telefono cellulare. Tutti i pazienti con asma scarsamente controllato (definito come ACQ> 1,5 27) verranno inseriti nello studio e verrà intrapresa una valutazione di base (vedi tabella riassuntiva)

Randomizzazione I pazienti saranno assegnati, utilizzando la randomizzazione centralizzata stratificata per pratica, al telefono cellulare o al monitoraggio cartaceo. L'unità di ricerca sui servizi sanitari dell'Università di Aberdeen fornirà un servizio di randomizzazione telefonica 24 ore su 24.

Gruppo di intervento: monitoraggio basato su telefono cellulare Ai pazienti nel gruppo di intervento verrà fornito un misuratore Piko e il software T+ caricato sul proprio telefono cellulare. Verrà chiesto loro di monitorare i sintomi, l'uso di farmaci e il FEV1 due volte al giorno e di inviare le letture. Il web-record sarà a disposizione del paziente e dell'infermiere per l'asma per aiutare la valutazione del controllo durante le revisioni di routine e per il medico di famiglia dei pazienti in caso di consultazioni non programmate per l'asma.

Gruppo di controllo: monitoraggio cartaceo Ai pazienti nel gruppo di controllo verrà fornito un misuratore Piko e verrà chiesto di tenere un diario cartaceo, registrando i sintomi, l'uso di farmaci e le letture del FEV1 due volte al giorno.

Assistenza clinica ed educazione all'autogestione in entrambi i gruppi L'assistenza strutturata sarà fornita dall'infermiere(i) dell'asma delle pratiche, addestrato in tutti gli aspetti della sperimentazione.

L'assistenza clinica in entrambi i gruppi sarà conforme all'approccio graduale della linea guida BTS-SIGN.28 I pazienti saranno rivisti mensilmente fino al raggiungimento del controllo, come giudicato dall'infermiere sulla base del monitoraggio clinico.

Tutti i pazienti riceveranno una sessione di formazione sull'asma standardizzata individuale, comprese informazioni sull'asma, sul trattamento dell'asma, sulla tecnica dell'inalazione, sul monitoraggio e su quando cercare assistenza urgente.