Op mobiele telefoons gebaseerde gestructureerde interventie

A. Hypothese Bij tieners en volwassenen met slecht onder controle gehouden astma die behandeling krijgen aangeboden volgens de BTS-SIGN-richtlijn, zal het gebruik van op mobiele telefoons gebaseerde longfunctie en symptoommonitoring met feedback van de patiënt de bereikte astmacontrole en de zelfredzaamheid van de patiënt na zes maanden verbeteren in vergelijking met de gebruikelijke op papier gebaseerde monitoringstrategieën.

B. Achtergrond Ondanks effectieve behandelingen blijven studies aantonen dat astma slecht onder controle is1,2 hoewel duidelijke verschillen in de bereikte controle in Britse huisartspraktijken erop wijzen dat verbetering mogelijk is voor de overgrote meerderheid van de patiënten.3 Psychosociale factoren zoals ontkenning van ziekte, lage uitkomstverwachtingen 4,5 en hectische levensstijlen, verergerd door beperkte kennis, slechte zelfherkenning van symptomen en afwijkende attitudes, beïnvloeden het vermogen van patiënten om aan zelfmanagement deel te nemen, met als gevolg een slechte overeenstemming met monitoring en behandeling.6,7 Interventies met biofeedback kunnen deze barrières wegnemen door objectief de ernst van de symptomen en de impact van therapietrouw aan te tonen.8 Een Cochrane-review toont aan dat zelfmanagementonderwijs gekoppeld aan gestructureerde zorg de astma-uitkomsten verbetert.9 Ondanks zelfmanagementeducatie6 kan de naleving van traditionele dagboekmonitoring in het echte leven zo laag zijn als 6%,10 en de resultaten zijn vaak verzonnen.11 Elektronische registratie kan de therapietrouw verbeteren,12 waarbij meer dan tweederde van de potentiële meetwaarden tijdens een proefperiode van 72 weken is geregistreerd.13 De technologie van mobiele telefoons, die steeds meer doordringt in de samenleving, biedt een handig, draagbaar communicatiemedium. Op mobiele telefoons gebaseerde monitoring met ondersteunende biofeedback lijkt patiënten te kunnen betrekken bij hun behandeling, wat resulteert in een hoge mate van therapietrouw en acceptatie door de patiënt,13,14 waarbij veel patiënten de innovatieve zorg verwelkomen.15,16,17,18 Geïntegreerd in een gestructureerd zorgprotocol, heeft dit het potentieel om de barrières van slechte therapietrouw en lage verwachtingen aan te pakken en daardoor de patiëntresultaten te verbeteren.

Monitoring is op zich al een interventie die gedrag verandert. Het theoretische model ontwikkeld door Glasziou et al. beschrijft de complementaire en evoluerende rollen van periodieke professionele beoordelingen en doorlopende zelfcontrole van de patiënt.19 Het monitoren van astma met longfunctie en/of symptomen wordt genoemd als een goed gedefinieerd voorbeeld van dit concept. Onze recente kwalitatieve studie suggereert dat mensen met astma een rol zien weggelegd voor mobiele technologie bij het helpen van de overgang van door de arts ondersteunde fasen terwijl controle wordt verkregen, naar effectief zelfmanagement tijdens onderhoudsfasen.20 Deze benadering resoneert met twee belangrijke gezondheidsbeleidslijnen: de drang naar technologische oplossingen voor gezondheidszorgproblemen;21 en het belang van deskundige patiënten en zelfmanagement van langdurige aandoeningen.22,23 Onze voorgestelde proef test de hypothese dat door de patiënt te betrekken bij zelfcontrole met tijdige biofeedback, mobiele-telefoontechnologie de bereikte astmacontrole na zes maanden kan verbeteren in vergelijking met gebruikelijke op papier gebaseerde monitoring.

Ons multidisciplinaire team heeft uitgebreide ervaring met telezorg, levering van eerstelijns beademingsdiensten, zelfmanagement van patiënten en onderzoek binnen de huisartsenpraktijk. Voortbouwend op uitgebreid achtergrondwerk,3,13-15,17,18,20 bieden we expertise op het gebied van onderzoek op het gebied van ademhalings- en gezondheidsdiensten en sociale wetenschappen en zijn we ideaal geplaatst om deze proef uit te voeren.

Beschrijving van het op mobiele telefoons gebaseerde bewakingssysteem (zie afbeelding) De systeemsoftware (T+ astma, Oxford, VK) kan op elke mobiele telefoon met internet worden geladen. Hiermee kunnen symptomen, medicijngebruik en longfunctie worden geregistreerd. Metingen worden gedaan met een Piko-meter (een voorschrijfbare elektronische meter die zowel (FEV1) als expiratoire piekstroom (PEF) registreert). We hebben ervoor gekozen om FEV1 te registreren omdat het een onderdeel is van de ACQ,24 en de correlatie tussen Piko en spirometrie FEV1 uitstekend is (r=0,98).25,26 Gegevens die naar een externe server worden verzonden, worden geanalyseerd en de laatste meting wordt teruggestuurd naar de mobiele telefoon, vergeleken met de opnames van de voorgaande week en een prompt voor het gebruik van 'preventer'-medicatie. Bovendien hebben de patiënt en zijn arts toegang tot het dossier via een met een wachtwoord beveiligde website.C. Opzet van het onderzoek Een zes maanden durende enkelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie

Praktijkwerving Zes/acht praktijken (totale lijst 72.000 patiënten) zullen worden gerekruteerd uit de omgeving van Leicester (lokaal bij de praktijk van een hoofdmede-aanvrager). In aanmerking komende praktijken zullen een astma-opgeleide verpleegster hebben die in staat is om zich in te zetten voor de extra klinische werklast.

Wervingspraktijken voor deelnemers zullen de Minimal Asthma Assessment Tool (MAAT) gebruiken, die routinematig verzamelde gegevens in hun computerdatabase ondervraagt, gebruikmakend van patronen van medicatiegebruik, symptoomcontrole en biometrische gegevens om patiënten (12 jaar en ouder) met slecht onder controle gehouden astma te identificeren.3 Mogelijke geschiktheid wordt bevestigd door inspectie van handmatige/computerrecords waarbij de uitsluitingscriteria worden gecontroleerd (en gedocumenteerd): andere significante longziekte, onder gespecialiseerde zorg voor ernstige/moeilijke astma, niet in staat om in het Engels te communiceren of een mobiele telefoon te gebruiken en op verzoek van de Huisarts voor andere significante sociale/klinische problemen. De praktijk zal alle potentieel in aanmerking komende patiënten per post uitnodigen om deel te nemen.

Bevestiging van geschiktheid en basisbeoordeling Potentiële deelnemers zullen een screeningsbeoordeling bijwonen (normaal gesproken in hun praktijk) waarbij wordt bevestigd of ze in aanmerking komen, hun huidige astmacontrole wordt beoordeeld aan de hand van de ACQ24 en de geschiktheid van hun mobiele telefoon wordt vastgesteld. Alle patiënten met astma die slecht onder controle is (gedefinieerd als ACQ>1,5 27) zullen in het onderzoek worden opgenomen en er zal een baseline-evaluatie worden uitgevoerd (zie samenvattingstabel)

Randomisatie Patiënten zullen worden toegewezen, met behulp van gecentraliseerde randomisatie, gestratificeerd per praktijk, voor monitoring via de mobiele telefoon of op papier. De Health Services Research Unit van de Universiteit van Aberdeen zal een 24-uurs telefonische randomisatieservice bieden.

Interventiegroep: Monitoring via mobiele telefoon Patiënten in de interventiegroep krijgen een Piko-meter en de T+-software die op hun mobiele telefoon is geladen. Ze zullen worden gevraagd om symptomen, medicatiegebruik en FEV1 twee keer per dag te controleren en de metingen in te dienen. Het web-record zal beschikbaar zijn voor de patiënt en de astmaverpleegkundige om te helpen bij het beoordelen van de controle tijdens routinecontroles, en voor de huisarts van de patiënt in het geval van ongeplande astma-consulten.

Controlegroep: monitoring op papier Patiënten in de controlegroep krijgen een Piko-meter en worden gevraagd om twee keer per dag een papieren dagboek bij te houden, waarbij ze symptomen, medicatiegebruik en FEV1-metingen registreren.

Klinische zorg en zelfmanagementonderwijs in beide groepen. Gestructureerde zorg zal worden verleend door de astmaverpleegkundige(s) van de praktijk, opgeleid in alle aspecten van het onderzoek.

De klinische zorg in beide groepen zal in overeenstemming zijn met de stapsgewijze aanpak van de BTS-SIGN-richtlijn.28 Patiënten zullen maandelijks worden beoordeeld totdat controle is bereikt zoals beoordeeld door de verpleegkundige op basis van klinische monitoring.

Alle patiënten krijgen een één-op-één gestandaardiseerde astma-educatiesessie, inclusief informatie over astma, astmabehandeling, inhalatietechniek, monitoring en wanneer ze dringende hulp moeten zoeken.