Bedömning av förändringar i aterosklerotiska plackegenskaper genom DCE-MRI med Alirocumab

Akuta ischemiska händelser orsakade av ateroskleros kardiovaskulär sjukdom (ASCVD) beror främst på plackruptur/-erosion bestäms av plackmorfologiska egenskaper, lokal sammansättning och inflammation, som direkt kan bedömas med hjälp av magnetisk resonanstomografi (MRT). Prospektiva carotis MRI-studier har visat: (1) plack med tunn eller sprucken lock, intraplackblödning (IPH), neovaskularisering eller större lipidrik nekrotisk kärna (LRNC) är starkt associerade med förekomsten av cerebrovaskulära och koronära händelser, (2) ökad LRNC-storlek är signifikant associerad med ökad risk för systemiska ASCVD-händelser efter justering för LDL-C eller Non-HDL-C-nivåer, (3) ökad permeabilitet av adventitial vasa vasorum är associerad med närvaro av IPH vilket ökar plackbördan och LRNC-progression som visas för att vara resistent mot konventionella doser av statiner, (4) intensiv lipidterapi minskar karotis LRNC och vaskulär inflammation, (5) kan multicenter carotisstudier utföras med god reproducerbarhet och genomförbarhet.

Till skillnad från tidigare kliniska prövningar som utvärderade halsartärsjukdom med hjälp av ultraljudsbaserad teknologi som visade ett svagt samband med systemiska och kranskärlshändelser, har nyare studier visat prediktivt värde av karotisplackvävnadsegenskaper för efterföljande systemiska ASCVD-händelser inklusive koronarhändelser. Hellings och kollegor fann att carotis plack sammansättning genom histologi hos 818 patienter som genomgick endarterektomi är en oberoende prediktor för framtida kardiovaskulära händelser under långvarig postoperativ uppföljning. Specifikt hade de med carotis IPH och ökad neovaskularisering signifikant högre risk för ASCVD-händelser. Utredarna i studien aterosklerosrisk i gemenskaper rapporterade att halspulsådern LRNC (HR=1,9, p=0,014) och minsta locktjocklek (HR=0,67, p=0,03), som identifierats av MRT, var signifikant associerade med utveckling av ASCVD inklusive koronarhändelser efter justering för alla kliniska riskfaktorer, behandlingsvariabler och biomarkörer. Carotis MRI-delstudien i AIM-HIGH visade att högre Lp(a)-nivåer är associerade med högriskplackegenskaper som är vanliga hos patienter med etablerad kärlsjukdom och "välkontrollerat" LDL-C och blodtryck. Ett tunt eller sprucket lock och en större LRNC förutsäger systemiska ASCVD-händelser som inkluderar 83 % (15/18) av koronarhändelserna i AIM-HIGH, medan ingen av de kliniska riskfaktorerna och lipiderna förutsäger framtida händelser.

Alirocumab har visat en betydande sänkning av LDL-C, icke-HDL-C och Lp(a), med eller utan samtidig statinbehandling [43]. Det har potential att vara en terapi som kan förbättra plackegenskaper som leder till minskning av ASCVD-händelser. Vi föreslår att man genomför en carotis MRT-pilotstudie för att visa att tillägg av alirocumab under 12 månader, i jämförelse med pre-alirocumab-terapi, hos 30 patienter med dokumenterade halspulsådersplack som inte kan tolerera högintensiv statinbehandling och har LDL-C ≥ 70 mg/dl skulle förbättra aterosklerotiska plackegenskaper genom att minska Ktrans- och LRNC-storleken.