TARGET-LOAD Pilotstudie som jämför hemodynamikstyrd LVAD-avlastning vs. Standard of Care

LVAD används i allt högre grad hos patienter med hjärtsvikt i slutstadiet som en bro till transplantation (BTT) eller som destinationsterapi (DT). Även om LVAD-mottagare anses vara optimalt avlastade med hastighetsoptimeringar efter LVAD-implantation, är återinläggningar på grund av HF-recidiv långt ifrån försumbara. Nyligen genomförda studier har rapporterat att minst 35 % av återinläggningarna på sjukhus efter LVAD-implantation beror på HF-exacerbationer, volymstatusförändringar eller andra hjärtorsaker (arytmier etc.). Detta tyder på att patienterna blir suboptimalt avlastade och/eller tar otillräcklig medicinsk behandling och troligen minskar detta chanserna för potentiell omvänd ombyggnad och myokardåterhämtning. Dessutom visade en nyligen genomförd studie att hjärtdimensioner erhållna från ekokardiografi inte adekvat återspeglar graden av mekanisk avlastning av hjärtat. Det har också visat starka bevis för att lungartärtrycksövervakning (PA) kan användas tillförlitligt för att bedöma pulmonärt kapillärkiltryck (PCWP) och vänsterkammars slutdiastoliska tryck (LVEDP).

Symtomatisk hjärtsviktsexacerbation som kräver sjukhusinläggning kan ligga i slutet av ett spektrum av försämrad hemodynamik som inte går att upptäcka innan symtomen manifesteras och begränsar potentialen för myokardåterhämtning. Därför föreslås det att upprepade justeringar av LVAD-pumpens flödeshastighet och skräddarsydda standard HF-mediciner beroende på patientens PA-tryck som erhållits från CardioMEMS-enheten kan optimera tryck- och volymavlastning och främja omvänd hjärtombyggnad och återhämtning.

Klinisk erfarenhet av LVAD-stöd har visat att en undergrupp av LVAD-patienter kan uppleva omvänd hjärtombyggnad och signifikant förbättring av myokardfunktionen, vilket tyder på att LVAD-inducerad mekanisk avlastning av det sviktande hjärtat kan vara en rimlig terapeutisk strategi som syftar till myokardåterhämtning och avlägsnande av anordning. Dessa explanterade patienter har visat "myokardplasticitet" i kliniska studier och att de kan vara lyhörda och känsliga för belastningsförändringar. Dessa patienter kommer att övervakas noggrant för att förhindra ökad belastning och väggstress för att återigen driva den skadliga spiralen av hjärtombyggnad och HF-recidiv, vilket verkar vara fallet hos minst en tredjedel av LVAD-patienterna efter avvänjning av enheten. På samma sätt visade resultaten från en annan klinisk studie en signifikant och stor minskning av sjukhusvistelse för HF-patienter som hanterades med CardioMEMS. Därför kommer ytterligare förbättringar av patienters HF-hantering främst att bero på bättre identifiering och proaktiv hantering av deras vätske- och hemodynamiska status. Det föreslås att kronisk justering av HF-läkemedel med CardioMEMS-vägledd hemodynamisk bedömning hos patienter som har avvänt från LVAD-stöd skulle kunna förbättra den långsiktiga hållbarheten för hjärtförbättring efter LVAD-avvänjning.