Kognitiv rehabilitering för lång covid (STAR-C3)

Kognitiva besvär är ett av de vanligaste, genomgripande och försvagande resultaten för vuxna med lång covid (även känd som post-COVID-syndrom eller post-COVID-tillstånd). I en studie av 3762 vuxna från 56 länder som var 7 månader efter diagnos av allvarligt akut respiratoriskt syndrom coronavirus-2 (SARS-CoV-2, här kallad covid) 1, rapporterade 85 % kognitiva problem, inklusive hjärndimma, ord -att hitta problem, svårt att kommunicera sina tankar och en nedsatt förmåga att lösa allvarliga problem. I Great British Intelligence Test, en onlinestudie av 81 337 individer 2, hade undergruppen på 12 689 som rapporterade att de hade haft covid betydligt lägre kognitiva testresultat än de som inte hade, vilket ger objektivt stöd för de symptom som vuxna med lång covid rapporterar. Dessa ihållande kognitiva symtom, som vi hänvisar till som post-COVID kognitiva symtom (PCCS), verkar inte försvinna spontant, med många patienter i Kanada och över hela världen rapporterar kognitiva försämringar mer än 1 år efter infektion 2-5. PCCS kan ha allvarliga effekter på normal funktion, särskilt med tanke på att de flesta överlevande är i arbetsför ålder 6. Två stora studier uppskattade att 7-9 månader efter infektionen kunde mellan 40-75% av de vuxna antingen inte arbeta alls eller arbetade färre timmar än de gjorde före COVID 1,7. Även om nya data indikerar att PCCS kan vara mindre vanligt efter infektion med Omicron-varianten, fortsätter det att finnas oro för framtida "supervarianter" som kan ha mer virulenta effekter 8. Även om infektionsfrekvensen stabiliseras, det vill säga covid blir endemisk, blir sjukdomen inte ofarlig 9.

Vanlig vård för personer med PCCS är i bästa fall att tillhandahålla information om hur man hanterar symtom (t.ex. denna handout från Public Health Authority of British Columbia: http://www.phsa.ca/health- info-site/Documents/post_covid-19_brain_fog.pdf). Litteraturen om behandling av kognitiva problem hos andra patientgrupper visar dock att enbart tillhandahållande av allmän information inte "fixar" kognitiva funktionsnedsättningar 10. För att förbättra den kognitiva funktionen i vardagen måste interventionen vara individualiserad och ge möjlighet till högdosövning av målbeteenden. Vi har dock inte sådana ingrepp med visad effektivitet för PCCS. Litteraturen relaterad till kognitiv rehabilitering efter covid inkluderar tre typer av uppsatser: 1) studier av covid-effekter på personer som hade kognitiva diagnoser före covid (t.ex. hur brist på tjänster har påverkat patienter med Alzheimers sjukdom 11); 2) ett litet antal fallrapporter om rehabilitering för covid-patienter, där kognitiv rehabilitering nämns i allmänna termer (t.ex. patienten fick "färdighetsträning för grundläggande livsaktiviteter" och "utvärdering av adaptiva enheter" 12, s. 2-3) och 3) brådskande uppmaningar till kognitiv rehabilitering av vuxna med PCCS (t.ex. 13-15). Såvitt vi vet finns det inga publicerade kontrollerade studier av kognitiva rehabiliteringsmetoder för vuxna med PCCS. Medsökande Décary avslutade nyligen en pilotstudie med 34 vuxna med lång covid för att undersöka om sjukgymnastik för fysiska symtom och arbetsterapi för kognitiva symtom var säker och genomförbar (protokoll avslutat, under analys). Den kognitiva interventionen var 6 timmars kombinerad individuell och grupp kognitiv rehabilitering under 12 veckor, inklusive utbildning om att hantera kognitiva utmaningar. Pilotdata visade en minskning av intensitet och frekvens av kognitiva symtom, men ingen effekt på vardagsfunktion (personlig kommunikation S. Décary). Studiens utredare drog slutsatsen att för att förbättra vardagens funktion måste terapin riktas mot individuella besvär, och det är denna typ av intervention som vi föreslår för en randomiserad studie.

En färsk artikel i Science 16 krävde att kognitiv rehabilitering skulle vara en del av hälsosystemets svar på lång covid, men rehabilitering inkluderades inte i kategorin forskningsbehov - det vill säga uppsatsen antydde att vi redan vet hur man behandlar patienter med PCCS, vi behöver bara öka deras tillgång till terapi. Det är dock oklart om vanliga kognitiva rehabiliteringsmetoder som används för andra patientgrupper är effektiva för personer med PCCS.

En vägledningskälla för PCCS-rehabiliteringsmetoder är litteraturen om kognitiv rehabilitering för vuxna med traumatisk hjärnskada (TBI), särskilt de med mild TBI (aka hjärnskakning). Vuxna med lindrig TBI har symtom som ofta rapporteras av vuxna med PCCS, såsom ordsökningsproblem, långsamt tänkande, "hjärndimma", problem med att följa instruktioner, glömma mediciner, svårigheter med samtal, klagomål om mental trötthet och svårigheter att fatta beslut 17-19. Det finns också anekdotiska bevis från kliniker (t.ex. 20) - inklusive medsökande Guardascione och Pergolotti, som har övervakat behandling av mer än 3400 vuxna med lång covid - att PCCS-egenskaper är mycket lika de hos patienter med mild TBI. Covid och TBI delar patofysiologiska egenskaper som inflammation, hypoxi, mikrovaskulära lesioner och störningar av blod-hjärnbarriären, kortikal uttunning och diffus skada på vit substans, särskilt i främre kortikala regioner 21,22. Bästa praxis inom kognitiv rehabilitering bör också vara likartad i båda grupperna: behandlingar måste skräddarsys för personen och dennes behov, fokuserade på att lösa vardagliga tankeutmaningar snarare än att "fixa" brister, och ges i en relativt hög dos 10,23-26.

Sammanfattningsvis är PCCS utbredd, försvagande och ihållande, och vi saknar evidensbaserade metoder för att behandla vuxna med dessa problem. TBI och COVID delar patofysiologiska egenskaper, överlevande rapporterar liknande kognitiva symtom och bästa praxis gäller för båda populationerna, därför förutspår vi att kognitiva rehabiliteringsmetoder utvecklade för vuxna med mild TBI också kommer att vara effektiva för vuxna med PCCS.

Studiedesignen kommer att följa rekommendationerna i CONSORT-utvidgningen för randomiserade pilot- och genomförbarhetsförsök, så att data från Vanguard-studien kan användas i huvudstudieanalysen 28. Resultaten av huvudstudien kommer avsevärt att förbättra vår förståelse av hälsokonsekvenser av covid-19 , leverans av hälsovård och hälsoresultat för vuxna med lång covid. Det är tvärvetenskaplig forskning av ett kanadensiskt ledd forskarlag som representerar logopedi, arbetsterapi, sjukgymnastik, sjukvårdsadministration och intressenter med levd erfarenhet; och inkluderar amerikanska samarbetspartners som representerar det största nationella företaget som tillhandahåller ett kognitivt rehabiliteringsprogram utvecklat specifikt för vuxna med lång covid. Vårt samarbete med amerikanska partners är ett steg mot globaliseringen av rehabiliteringsmetoderna.

Vi föreslår att slutföra en Vanguard tvåarmad RCT av STAR-C3 med 100 vuxna randomiserade till antingen terapi (n=50) eller utbildningsgrupper (n=50). Studien syftar till att visa acceptansen, lämpligheten och genomförbarheten av STAR-C3 enligt bedömning av läkare och deltagare med PCCS. Terapin kommer att ges av en arbetsterapeut (OT) eller logoped (SLP).