Rehabilitacja poznawcza dla długiego COVID (STAR-C3)

Dolegliwości poznawcze są jednym z najczęstszych, wszechobecnych i wyniszczających skutków u dorosłych z długim COVID (znanym również jako zespół po-COVID lub stan po-COVID). W badaniu 3762 osób dorosłych z 56 krajów, u których 7 miesięcy po zdiagnozowaniu ciężkiego ostrego zespołu oddechowego koronawirusa-2 (SARS-CoV-2, określanego tutaj jako COVID) 1, 85% zgłosiło problemy poznawcze, w tym mgłę mózgową, słowo -znajdowanie problemów, trudności w komunikowaniu swoich myśli i zmniejszona zdolność rozwiązywania poważnych problemów. W Great British Intelligence Test, internetowym badaniu 81 337 osób 2, podgrupa 12 689 osób, które zgłosiły, że miały COVID, miała znacznie niższe wyniki testów poznawczych niż osoby, które ich nie miały, zapewniając obiektywne wsparcie dla objawów zgłaszanych przez dorosłych z długim COVID. Te uporczywe objawy poznawcze, które określamy jako objawy poznawcze po COVID-19 (PCCS), nie wydają się ustępować samoistnie, a wielu pacjentów w Kanadzie i na całym świecie zgłasza zaburzenia funkcji poznawczych ponad rok po zakażeniu 2-5. PCCS może mieć poważny wpływ na normalne funkcjonowanie, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że większość osób, które przeżyły, ma 6 lat. W dwóch dużych badaniach oszacowano, że 7-9 miesięcy po zakażeniu 40-75% dorosłych albo w ogóle nie mogło pracować, albo pracowało mniej godzin niż przed COVID 1,7. Chociaż pojawiające się dane wskazują, że PCCS może być mniej powszechny po zakażeniu wariantem Omicron, nadal istnieją obawy co do przyszłych „superwariantów”, które mogą mieć bardziej zjadliwe skutki 8. Nawet jeśli wskaźniki infekcji ustabilizują się, tj. COVID stanie się endemiczny, choroba nie stanie się nieszkodliwa 9.

Zwykła opieka nad osobami z PCCS polega w najlepszym przypadku na udzielaniu informacji o tym, jak radzić sobie z objawami (np. info-site/Documents/post_covid-19_brain_fog.pdf). Literatura dotycząca leczenia problemów poznawczych w innych grupach pacjentów pokazuje jednak, że samo podanie ogólnych informacji nie „naprawi” zaburzeń poznawczych 10. Aby poprawić funkcje poznawcze w życiu codziennym, interwencja musi być zindywidualizowana i stwarzać możliwości intensywnej praktyki docelowych zachowań. Nie mamy jednak takich interwencji o udowodnionej skuteczności w przypadku PCCS. Literatura dotycząca rehabilitacji poznawczej po COVID obejmuje trzy rodzaje prac: 1) badania wpływu COVID na osoby, które miały diagnozy poznawcze przed COVID (np. jak brak usług wpłynął na pacjentów z chorobą Alzheimera 11); 2) niewielka liczba opisów przypadków rehabilitacji pacjentów z COVID, w których mowa jest o rehabilitacji poznawczej w sposób ogólny (np. 2-3) oraz 3) pilne wezwania do rehabilitacji poznawczej dorosłych z PCCS (np. w wieku 13-15 lat). Według naszej wiedzy nie ma opublikowanych kontrolowanych badań nad metodami rehabilitacji poznawczej dorosłych z PCCS. Współwnioskodawca Décary niedawno ukończył pilotażowe badanie pre-post z udziałem 34 osób dorosłych z długim COVID w celu zbadania, czy fizjoterapia objawów fizycznych i terapia zajęciowa objawów poznawczych jest bezpieczna i wykonalna (protokół ukończony, w trakcie analizy). Interwencja poznawcza obejmowała 6 godzin połączonej indywidualnej i grupowej rehabilitacji poznawczej w ciągu 12 tygodni, w tym edukację na temat radzenia sobie z wyzwaniami poznawczymi. Dane pilotażowe wykazały zmniejszenie intensywności i częstotliwości objawów poznawczych, ale brak wpływu na codzienne funkcjonowanie (komunikacja osobista S. Décary). Badacze doszli do wniosku, że aby poprawić codzienne funkcjonowanie, terapia musi być ukierunkowana na indywidualne dolegliwości i to właśnie ten rodzaj interwencji proponujemy w randomizowanym badaniu.

Niedawny artykuł w Science 16 wzywał do tego, aby rehabilitacja kognitywna była częścią odpowiedzi systemu opieki zdrowotnej na długi COVID, ale rehabilitacja nie została uwzględniona w kategorii potrzeb badawczych – tj. artykuł sugerował, że już wiemy, jak leczyć pacjentów z PCCS, musimy tylko zwiększyć ich dostęp do terapii. Nie jest jednak jasne, czy standardowe metody rehabilitacji poznawczej stosowane w innych grupach pacjentów są skuteczne u osób z PCCS.

Jednym ze źródeł wskazówek dotyczących metod rehabilitacji PCCS jest literatura dotycząca rehabilitacji poznawczej dorosłych z urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI), zwłaszcza tych z łagodnym TBI (aka wstrząs mózgu). Dorośli z łagodnym TBI mają objawy, które są często zgłaszane przez dorosłych z PCCS, takie jak problemy ze znalezieniem słów, powolne myślenie, „mgła mózgowa”, problemy z wykonywaniem instrukcji, zapominanie leków, trudności w rozmowach, skargi na zmęczenie psychiczne i trudności w podejmowaniu decyzji 17-19. Istnieją również niepotwierdzone dowody od klinicystów (np. 20) – w tym współwnioskodawców Guardascione i Pergolotti, którzy nadzorowali leczenie ponad 3400 dorosłych z długim COVID – że cechy PCCS są bardzo podobne do cech pacjentów z łagodnym TBI. COVID i TBI mają wspólne cechy patofizjologiczne, takie jak zapalenie, niedotlenienie, zmiany mikronaczyniowe i przerwanie bariery krew-mózg, ścieńczenie kory i rozlane uszkodzenie istoty białej, szczególnie w przednich obszarach kory 21,22. Dobre praktyki w rehabilitacji poznawczej również powinny być podobne w obu grupach: terapie muszą być dopasowane do osoby i jej potrzeb, skoncentrowane na rozwiązywaniu problemów codziennego myślenia, a nie „naprawianiu” deficytów i podawane w stosunkowo dużej dawce 10,23-26.

Podsumowując, PCCS jest powszechne, wyniszczające i uporczywe, a brakuje nam opartych na dowodach metod leczenia dorosłych z tymi problemami. TBI i COVID mają wspólne cechy patofizjologiczne, osoby, które przeżyły, zgłaszają podobne objawy poznawcze, a najlepsze praktyki dotyczą obu populacji, dlatego przewidujemy, że metody rehabilitacji poznawczej opracowane dla dorosłych z łagodnym TBI będą również skuteczne dla dorosłych z PCCS.

Projekt badania będzie zgodny z zaleceniami zawartymi w rozszerzeniu CONSORT dotyczącymi randomizowanych badań pilotażowych i badań wykonalności, dzięki czemu dane z badania Vanguard będą mogły zostać wykorzystane w analizie badania głównego 28. Wyniki badania głównego znacznie poszerzą naszą wiedzę na temat konsekwencji zdrowotnych COVID-19 , świadczenie opieki zdrowotnej i wyniki zdrowotne osób dorosłych z długim COVID. Są to interdyscyplinarne badania prowadzone przez kierowany przez Kanadę zespół badawczy reprezentujący patologię mowy i języka, terapię zajęciową, fizjoterapię, administrację opieki zdrowotnej oraz interesariuszy z doświadczeniem; i obejmuje współpracowników z USA reprezentujących największą krajową firmę zapewniającą program rehabilitacji poznawczej opracowany specjalnie dla dorosłych z długim COVID. Nasza współpraca z partnerami z USA to krok w kierunku globalizacji metod rehabilitacji.

Proponujemy ukończenie dwuramiennego RCT Vanguard STAR-C3 ze 100 dorosłymi losowo przydzielonymi do grup Terapii (n=50) lub Edukacja (n=50). Badanie ma na celu wykazanie akceptowalności, stosowności i wykonalności STAR-C3 w ocenie klinicystów i uczestników z PCCS. Terapia będzie prowadzona przez terapeutę zajęciowego (OT) lub patologa mowy i języka (SLP).