Komplex perkutan lungvensisolering i kombination med vänster förmaksbihang ockluderimplantation för patienter med kardiogen ischemisk stroke under förmaksflimmer (PILOS-AF)

Projektet är ett multicenter, öppet, randomiserat medicinskt experiment, som utformats för att utvärdera effektiviteten och säkerheten av enstegs pulmonell venisolering (PVI) och implantation av vänster atrial appendage occluder (LAAO) i jämförelse med antingen isolerad LAAO-implantation eller kronisk terapi med icke-vitamin K-antagonister antikoagulantia (NOAC) hos patienter med nyligen debuterad ischemisk stroke och förmaksflimmer (AF). Baserat på tidigare randomiserade kontrollerade studier har perkutan implantation av LAAO visat sig vara icke-sämre än vitamin K-antagonister (VKA), men enligt riktlinjer rekommenderas användning av LAAO endast till patienter med absolut kontraindikation för kronisk antikoaguleringsbehandling. PVI utgör en erkänd strategi för hantering av rytmkontroll hos patienter med paroxysmal och ihållande AF, vilket leder till symtomatisk lindring hos cirka 60 % av de behandlade patienterna, men dess gynnsamma effekt på långtidsutfallet visades endast hos patienter med hjärtsvikt med minskad ejektion fraktion. Genomförbarheten och kompatibiliteten för båda ingreppen utförda som en kombinerad enstegsprocedur motiveras av vanlig vaskulär åtkomst via transseptal punktering, vilket kan leda till minskning av procedurkostnaden och förkortad total varaktighet för båda interventionerna. Med hänsyn till de preliminära registerdata, anses den kombinerade PVI- och LAAO-implantationen i ett steg vara en säker procedur hos patienter med hög risk för återkommande ischemisk stroke och kardiovaskulär död.

Studien kommer att omfatta 240 patienter som diagnostiserades med ischemisk stroke inom de föregående 6-12 veckorna, med bekräftad paroxysmal eller ihållande AF och låg till måttlig psykomotorisk dysfunktion under cerebral incident, som avslutade tidig neurologisk rehabilitering och kännetecknas av hög risk för återfall av ischemisk stroke (CHA2DS2-VASc-poäng ≥2 poäng hos män; ≥3 poäng hos kvinnor) och som fått adekvat oral antikoaguleringsbehandling (NOAC/VKA) i ≥4 veckor. Efter uteslutning av tromb och potentiella anatomiska kontraindikationer till proceduren för transesofageal ekokardiografi, kommer patienter att randomiseras i förhållandet 1:1:1 till studiegrupp som behandlas med kombinerad enstegs PVI + LAAO-implantation under 3-dagars sjukhusvistelse och till kontrollgrupp som är föremål för LAAO-implantation eller kontrollgrupp som är föremål för kronisk terapi med NOAC.

Varaktigheten av den aktiva registreringsfasen kommer att vara 18 månader. Efterföljande uppföljningsfas kommer att inkludera schemalagda polikliniska besök (vid 3, 12, 48 månader) och telefonsamtalsintervju (vid 6, 18, 24, 36 månader) för att utvärdera förekomsten av kliniska och säkerhetsmässiga effektmått, medicinska symtom och tecken , livskvalitet återspeglas av strukturerat frågeformulär, närvaron av AF på 7-dagars Holter elektrokardiografi.

Uppföljningsbesök kommer också att inkludera analys av blodlaboratorietester, inklusive biomarkörer för hjärtsvikt och stress i vänster förmaksvägg, samt transthorax ekokardiografi med vävnadsdoppleravbildning och stamavbildning. Dessutom kommer patienter i studiegruppen och kontrollgruppen som behandlats med LAAO att delta i ytterligare poliklinisk besök efter 6 veckor för att utföra transesofageal ekokardiografi för att bekräfta procedurframgång och möjliggöra avbrytande av kronisk antikoagulationsterapi. Ko-primärt sammansatt effektmått kommer att omfatta kardiovaskulär död, ischemisk stroke, övergående ischemisk attack, systemisk arteriell emboli och större icke-procedurmässig blödning, inklusive intrakraniell blödning (icke-inferioritet). Det aktuella projektet baserades på de preliminära resultaten av icke-randomiserade studier, som gav bevis för genomförbarheten av kombinerad enstegs PVI och perkutan vänster förmaksbihangsstängning och lade grunden för framtida randomiserade kontrollerade studier. Det förväntas att den föreslagna interventionen kommer att vara icke-sämre när det gäller sammansatta cerebrovaskulära händelser och överlägsen när det gäller större icke-procedurmässig blödning i jämförelse med kronisk NOAC-terapi.