Ultrazvukem naváděný blok roviny erektoru spinae u pacientů podstupujících VATS lobektomii

Videoasistovaná torakoskopická chirurgie (VATS) se se zdokonalováním technologie stala stále populárnější technikou v hrudní chirurgii. Poskytuje významné výhody oproti postupům otevřené torakotomie včetně snížení akutní bolesti, snížení mortality, zlepšení pooperačních plicních funkcí a kratší hospitalizace. Přesto stále existuje značné množství pooperačních akutních bolestí u VATS lobektomií. Kontrola pooperační bolesti je zásadní, protože zvýšená akutní bolest byla spojena s rozvojem chronické bolesti.

Mnoho pacientů dostává buď hrudní epidurální (TEA) nebo paravertebrální bloky (PVB) k léčbě pooperační bolesti při torakotomických zákrocích, protože tyto techniky zůstávají zlatým standardem. Na rozdíl od torakotomických postupů není jasné, jaký je nejlepší přístup k analgezii u VATS. Několik studií nezjistilo žádný přínos ve skóre bolesti, spokojenosti pacientů, plicních funkcích a výskytu vedlejších účinků při srovnávání TEA s analgezií kontrolovanou pacientem opioidy u VATS. Jiné studie zjistily minimální přínos ve skóre bolesti s TEA. PVB byl použit jako alternativa k TEA. Jedna prospektivní observační studie s použitím PVB a kontinuálního interkostálního katetru prokázala nižší skóre bolesti při VATS lobektomii. Randomizovaná kontrolní studie (RCT) porovnávající PVB s infiltrací rány při VATS lobektomii ukázala nižší skóre bolesti, nižší spotřebu morfinu a vyšší spokojenost pacientů. TEA i PVB však mají potenciální závažné vedlejší účinky a komplikace. Mezi komplikace TEA patří těžká hypotenze, epidurální absces, epidurální hematomy a poranění míchy. PVB mají nižší výskyt hypotenze, ale mohou zahrnovat rizika, jako je pneumotorax, pleurální a vaskulární punkce a vyšší systémová absorpce lokálních anestetik. PVB je také technicky náročný a jeho šíření není pravděpodobné kvůli přítomnosti endotorakální fascie. Navíc umístění TEA i PVB vyžaduje vhodné vysazení antikoagulancií. Mezižeberní nervové bloky byly použity jako analgetická alternativa k TEA a PVB. Jedna RCT zjistila, že pacienti, kteří dostali mezižeberní bloky podstupující bilaterální VATS pro hyperhidrózu, měli nižší skóre bolesti na jednotce pro zotavení po anestezii (PACU). Kombinovaná retrospektivní a prospektivní studie zkoumala analgetický účinek a trvání interkostálních blokád u pacientů podstupujících VATS. Autoři zjistili, že mezižeberní blokády snižovaly spotřebu morfinu v prvních 24 hodinách a analgetický účinek blokády trval přibližně 16 hodin. Zdá se, že interkostální bloky mají určitý analgetický účinek v bezprostředním pooperačním období, ale pokud není zaveden katétr, jsou krátkodobé. Standardní postup léčby pooperační bolesti při VATS lobektomii v nemocnici St. Joseph's sestává z interkostálních blokád prováděných hrudními chirurgy na konci operace v kombinaci s pacientem řízenou analgezií (PCA).

Nedávno byla popsána nová regionální technika nazývaná blok Erector Spinae Plane (ESP). Tato interfasciální blokáda zahrnuje ultrazvukem řízenou injekci lokálních anestetik za m. erector spinae a povrchový až příčný výběžek hrudních obratlů na vhodné úrovni. Zdá se, že blok ESP se zaměřuje na dorzální a ventrální větve míšních nervů, když opouštějí intervertebrální foramen. Kadaverické vyšetření bloku ESP ukázalo rozsáhlé kraniálně-kaudální rozšíření bloku, přibližně čtyři dermatomy nad a pod místem vpichu. Blok ESP byl úspěšně aplikován v mnoha klinických zařízeních. Například několik pacientů trpících chronickou hrudní neuropatickou bolestí dosáhlo významné analgezie po podání bloků ESP. Bloky ESP byly také použity jako záchranná analgezie u pacienta, u kterého selhala TEA po torakotomii. Další aplikace zahrnují opravu ventrální kýly v břišní chirurgii. Jako jeho hlavní výhody byla navržena jednoduchost a bezpečnost bloku ESP. Protože se jedná o povrchový blok interfasciální roviny, je vzdálený jak od míchy, tak od pleury. Blok ESP je technicky snadno proveditelný pod ultrazvukovým vedením díky jeho povrchovému umístění. Teoreticky je také menší možnost komplikací souvisejících s jehlou, protože příčný proces funguje jako zpětná zarážka pro posun jehly. Katétr lze snadno umístit během bloku ESP, což umožňuje kontinuální infuzi a prodlouženou analgezii.

Vzhledem k důležitosti poskytování adekvátní analgezie při VATS lobektomii a klínových resekcích a nedostatku konsenzu mezi chirurgy a anesteziology ohledně optimální analgetické techniky navrhují výzkumníci prospektivní observační studii ke zkoumání analgetické účinnosti ESP bloku u VATS lobektomie nebo klínových resekcí. jako potenciální alternativa k TEA, PVB a mezižeberním blokům. Vyšetřovatelé doufají, že výsledky této studie poskytnou rámec pro budoucí větší srovnávací studie.