Transkraniální stimulace stejnosměrným proudem pro léčbu deliria

Předmětem této výzkumné studie budou hospitalizovaní pacienti s deliriem, kteří jsou starší 21 let. To bude zahrnovat muže i ženy v nemocnici Malcom Randall Veterans Affairs Hospital. Přítomnost deliria bude zjišťována metodou „Confusion Assessment Method (CAM)“, což je standardizovaný nástroj založený na důkazech, který lékařům umožňuje identifikovat pacienty trpící deliriem. Bylo hlášeno, že CAM a CAM-ICU mají senzitivitu 94–100 % se specificitou 89–95 %, spolu s vysokou spolehlivostí mezi jednotlivými hodnotiteli (Wei, Fearing, Eliezer, Sternberg, & Inouye, 2008) .

Pacienti s neklidem v okamžiku výkonu, těhotenství nebo pacienti s epilepsií v anamnéze nebo pacienti vykazující známky epilepsie na jejich EEG budou vyloučeni.

V rámci běžné lékařské péče budou všichni účastníci plně vyšetřeni na možné příčiny deliria, včetně: neurologických poruch (CT nebo MRI, EEG, možná LP); selhání životně důležitých orgánů (srdeční, jaterní, ledvinové, plicní), metabolické poruchy (např. abnormality krevních chemických látek), endokrinní poruchy (např. abnormální testy funkce štítné žlázy), infekce (např. močové, plicní, sepse), toxiny-léky-léky a stavy nedostatku (B1, B12 atd.). S těmito podmínkami bude zacházet jejich primární poskytovatel odpovídajícím způsobem. Ve zbytku péče, kterou pacient dostane, když bude hospitalizován, se nic nezmění.

Vzhledem k tomu, že pacienti s deliriem nemají schopnost vyjádřit souhlas, bude souhlas získán od zákonného zástupce, kterým je obvykle manžel/manželka, zletilé dítě, příbuzný nebo blízký přítel. Zákonného zástupce nebo opatrovníka, který může za pacienta rozhodovat, určí zákonné orgány. Mohou to být zástupce/agent pro zdravotní péči jmenovaný osobou v trvalé plné moci pro zdravotní péči (DPAHC) nebo podobném dokumentu. Zákonným zástupcem může být i soudem ustanovený opatrovník. Pokud se zákonný zástupce pacienta/pacienta rozhodne zúčastnit se studie, bude hlavní zkoušející shromažďovat soukromé informace o zdravotním stavu pacienta, které se nazývají chráněné zdravotní informace (PHI). Chráněné zdravotní informace budou poté zakódovány a každému subjektu bude přiděleno jedinečné identifikační číslo před jeho zadáním do heslem chráněné složky na serveru. Jakmile je stanovena způsobilost, informace se získají z lékařských záznamů týkajících se psychiatrických poruch, neurologických stavů, srdečních onemocnění, současných léků, výsledků studie, věku < 89 v číselných hodnotách, pohlaví, úrovně vzdělání a podrobností týkajících se jakýchkoli provedených testů nebo postupů.

Neurokognitivní hodnocení bude provedeno u všech pacientů identifikovaných jako potenciální subjekty pro studii. Posouzení provedou Uma Suryadevara, Colleen Campbell, Ronald Shorr, Kenneth Heilman, Laurence Solberg, Andrew Pierce nebo Joseph Thornton. Po provedení hodnocení jsou subjekty rozděleny do dvou skupin, jedna skupina dostane předstírání a skupina, která dostane skutečné zacházení. Jedna polovina subjektů dostane falešnou a druhá polovina dostane tDCS. Řada nízkointenzivních stimulátorů tDCS Soterix Medical 1x1, kterou plánujeme používat, je navržena tak, aby generovala nízké úrovně stejnosměrného proudu mezi jednou anodou a jednou katodou umístěnou na těle. Proud vstupuje do těla kladnou elektrodou, anoda vystupuje z těla zápornou elektrodou, katodou. Příslušenství dodávané s přístrojem umožňuje jednoduché a pohodlné umístění elektrod na těle. Zákrok provede Uma Suryadevara, která prošla školením a je certifikovaná, a Colleen Campbell u některých pacientů aktivuje simulaci. Laurence Solberg, Ronald shorr, Andrew Pierce a Joseph Thornton provedou postup po zaškolení. Adam Woods je odborníkem na tDCS a tento postup již nějakou dobu vyučuje a pomůže nám s tímto procesem. Transkraniální stimulátor stejnosměrného proudu má možnost aktivovat nebo deaktivovat „předstírání“. Všichni účastníci budou léčeni falešným nebo skutečným tDCS po dobu 20 minut denně, 5 dní v týdnu, po dobu 1 týdne během jejich hospitalizace. Osoba provádějící neurokognitivní hodnocení nebude vědět, zda účastník dostává falešné nebo tDCS. Elektrody budou umístěny nad levým a pravým předním lalokem v blízkosti dorzolaterálního prefrontálního kortexu (anoda vlevo a katoda vpravo) pomocí systému International 10-20 jako vodítka pro umístění elektrod. (Poreisz a kol., 2007; Nitsche a kol., 2012. tDCS využívá buď dvě houby nasáklé fyziologickým roztokem nebo elektrody potažené gelem připevněné k pokožce hlavy, což způsobuje slabý elektrický proud. Maximální výstupní proud je 2 miliampéry a každá elektroda má plochu 25-35 cm^2. Pro stimulaci v experimentálních podmínkách proud 1,0-2,0 bude použit miliampér, který se postupně zvyšuje a snižuje, aby bylo dosaženo tohoto cílového proudu během 30 sekund. Vitals budou odebrány před a po ošetření tDCS. Jak před stimulací, tak po stimulaci každý den, stejně jako denně jeden týden po stimulaci, budou subjekty podrobeny hodnocení změny symptomů pomocí Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS). Protože účinky stimulace mohou trvat krátkou dobu po stimulaci, testování začne přibližně 5 minut po stimulaci a bude dokončeno do jedné hodiny. Testování bude také provedeno ještě jednou později odpoledne, aby se změřila změna symptomů.

Kódované informace a podrobnosti o léčbě budou uloženy na počítačovém serveru s bezpečnými hesly. Tyto informace pak budou použity k testování účinků transkraniální stimulace stejnosměrným proudem na symptomatickou léčbu deliria. K posouzení symptomatického zlepšení budou použity neurokognitivní testy, které zahrnují jak metodu hodnocení zmatenosti, tak i škálu hodnocení memorálního deliria. Jakmile budou tyto informace shromážděny, budou součástí výzkumného záznamu pro studii. Tyto informace budou uchovávány v souladu se zásadami VA. Subjekty dostanou zbytek léčby jako obvykle. Například budou léčeny jakékoli infekce, budou opraveny abnormality elektrolytů, budou vysazeny škodlivé látky, jako jsou léky nebo toxiny, budou opraveny nedostatky. Pokud dojde k jakémukoli selhání životně důležitých orgánů nebo k neurologickým poruchám, bude poskytnuta vhodná léčba podle standardů. Pacienti budou poté podle potřeby propuštěni.

Postupy pro nábor a souhlas:

Cílová populace: Hospitalizovaní pacienti se stanovenou diagnózou deliria pomocí „Metody hodnocení zmatenosti“.

Delirium je běžně spojováno se zvýšenou mortalitou a morbiditou. Je také spojena s prodlouženou hospitalizací, zvýšenými ošetřovatelskými nároky a nutností používání fyzických a farmakologických omezovacích prostředků. Pacienti s deliriem představují zranitelnou populaci, pro kterou nemáme mnoho možností úspěšné léčby. Proto bude cenná jakákoli úspěšná symptomatická léčba, která by snížila závažnost.

Pacienty, kteří jsou přijati na lůžkovou jednotku s diagnózou deliria na základě „Metody hodnocení zmatenosti“, identifikuje ošetřující lékař. Jakmile je právními orgány jmenován opatrovník nebo zákonně zmocněný zástupce, lékař získá souhlas s jejich účastí ve výzkumu. Poručníkem nebo zákonným zástupcem je obvykle manžel/manželka, zletilé dítě, příbuzný nebo blízký přítel. Budou jim poskytnuty veškeré informace o studii, komu volat s dotazy, proč se studie provádí, co mohou očekávat, pokud se studie zúčastní a jak dlouho bude studie trvat. Budou jim také sdělena rizika a přínosy této studie, možné nežádoucí účinky, informace, které budou shromažďovány, a kdo k nim bude mít přístup. Budou také upozorněni na možnost kdykoli ze studie odstoupit. Jakmile odstoupí, zdravotní informace nebudou shromažďovány.

Pokud se zákonný zástupce pacienta/pacienta rozhodne zúčastnit se studie, bude hlavní zkoušející shromažďovat soukromé informace o pacientově zdravotním stavu, které se nazývají PHI. (Chráněné zdravotní informace). Chráněné zdravotní informace budou poté zakódovány před jejich vložením do složky chráněné heslem na serveru. Informace budou shromažďovány a sdíleny s ostatními zapojenými do výzkumu za účelem určení způsobilosti. Informace jsou získávány z lékařských záznamů o psychiatrických poruchách, neurologických stavech, srdečních stavech, současné medikaci, studijních výsledcích, věku < 89 v číselných hodnotách, pohlaví, úrovni vzdělání a podrobnostech o provedených testech nebo postupech.

Informace budou uloženy na počítačovém serveru se zabezpečenými hesly. Tyto informace pak budou použity k testování účinků transkraniální stimulace stejnosměrným proudem na symptomatickou léčbu deliria. K posouzení symptomatického zlepšení budou použity neurokognitivní testy, které zahrnují jak metodu hodnocení zmatenosti, tak i škálu hodnocení memorálního deliria. Jakmile budou tyto informace shromážděny, budou součástí výzkumného záznamu pro studii. Lidé, kteří budou mít přístup k těmto informacím, budou hlavní řešitel a výzkumní pracovníci související s projektem.

Při získávání informovaného souhlasu bude zákonnému zástupci vysvětleno, že není povinen souhlas podepisovat a odmítnutí nijak neovlivní standardní léčbu. Během hospitalizace budou účastníci i neúčastníci nadále dostávat standardní léčbu deliria. Poskytovatelé vyhodnotí příčinu deliria tím, že: nechají provést krevní chemii k vyloučení metabolických poruch, vyloučí infekce (např. močové, plicní, sepse), toxiny-léky-léky, stavy nedostatku jako B1, B2 atd., selhání životně důležitých orgánů (srdeční, jaterní, ledvinové, plicní), neurologické poruchy s použitím CT nebo MRI, EEG, lumbální punkce, pokud je to indikováno. Pokud je identifikována nějaká léčitelná příčina, bude odpovídajícím způsobem řešena. Mezitím bude pacient posouzen z hlediska nutričního stavu, budou použity reorientační techniky, senzorické deficity budou korigovány, pokud jsou přítomny. Jednou z hypotéz pro patofyziologii deliria jsou změny v kortikální dráždivosti; tato výzkumná intervence může modulovat kortikální excitabilitu a spontánní vystřelovací aktivity ve stimulované oblasti posunutím klidového membránového potenciálu, což vede k symptomatickému zlepšení u pacienta s deliriem.

Protože delirium je stav, který způsobuje kolísání kognice, může také způsobit kolísání schopnosti rozhodování. Psychiatři budou během studie průběžně vyhodnocovat schopnost rozhodovat. Pokud se stane, že subjekt znovu získá schopnost vyjádřit souhlas, znovu se subjektem projdeme proces udělení souhlasu. V tomto okamžiku, pokud se subjekt rozhodne ze studie odstoupit, bude toto rozhodnutí respektováno a pokud ne, bude studie pokračovat jako dosud.

Neurokognitivní hodnocení bude provedeno před a po léčbě, pokud se rozhodnou zúčastnit.

Statistická analýza:

Hlavní závislou proměnnou bude skóre na CAM a MDAS (modelované jako spojitá proměnná). Provedeme analýzu smíšených modelů, která porovná trajektorii skóre CAM a MDAS mezi experimentálními účastníky versus kontrolními účastníky. Protože se jedná o pilotní/průzkumnou studii, nejsou v tomto protokolu zahrnuty žádné výpočty velikosti vzorku.