Cyberknife radiochirurgie pro pacienty s mozkovými metastázami diagnostikovanými buď sekvencí SPACE nebo MPRAGE (CYBER-SPACE)

Vědecké pozadí: Mozkové metastázy jsou nejčastějšími intrakraniálními nádorovými projevy, které postihují až jednu třetinu dospělých pacientů s rakovinou se systémovým šířením. Prognóza je obecně špatná s celkovým přežitím v průměru pod 6 měsíců. Podrobnější prohlídka však odhalí prognostickou podskupinu, u které lze dosáhnout lepšího celkového přežití a kontroly klinických příznaků, a která je nejpopisněji charakterizována příznivým klinickým výkonem (KPI ≥ 70 %) a extrakraniálně kontrolovaným onemocněním. Zatímco pro většinu pacientů s mozkovými metastázami představuje paliativní léčbu volby celomozková radioterapie, steroidy nebo nejlepší podpůrná péče, výše uvedená podskupina je způsobilá těžit z konceptu lokálně radikální terapie a v těchto případech přinesly neurochirurgická resekce i stereotaktická radiochirurgie příznivé Výsledek. U pacientů nevhodných pro neurochirurgickou resekci, jedno- nebo multifrakční, má SRS oproti WBRT několik zřetelných výhod, z nichž nejvýznamnější je krátká doba léčby, menší postterapeutické neurokognitivní poškození, lepší lokální kontrola nádoru a malá až žádná ztráta vlasů. Kromě toho lze SRS opakovat vícekrát nebo provést před nebo po WBRT. Současná klinická doporučení doporučují SRS v případech cerebrálních oligometastáz, definovaných jako jedna až čtyři intrakraniální léze s extrakraniálně kontrolovaným stavem systémového onemocnění. Nedávné údaje však naznačují, že může být vhodnou léčbou pro pacienty s pěti až deseti nebo dokonce více než deseti lézemi, protože není horší než SRS se čtyřmi nebo méně lézemi. Existuje několik faktorů podporujících toto zdůvodnění: Na jedné straně technická zlepšení v oblasti SRS významně usnadnila léčbu vyššího počtu cílových lézí s malým nebo žádným zvýšením toxicity a srovnatelným klinickým úsilím. Na druhou stranu stále se zlepšující citlivost lékařského zobrazování způsobila nárůst detekce oligometastatických konstelací, což umožňuje jejich léčbu v časnějším stadiu. Zlatým standardem detekce mozkových metastáz byla dlouhou dobu kontrastní kraniální počítačová tomografie (cCT) s vysokým rozlišením. To se výrazně zlepšilo zavedením zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) s T1 váženými sekvencemi se zvýšeným kontrastem. Citlivost byla dále zlepšena zavedením 3T MRI do klinické rutiny a vývojem trojrozměrných sekvencí s gradientem a ozvěnou s vysokým rozlišením, jako je kontrastní T1 vážená MPRAGE, vyznačující se tloušťkou řezu 0,9 mm a multiplanární rekonstrukcí. umožňující detekci velmi malých lézí v rozsahu jednoho až několika milimetrů. Použití technik gradient-echo (GE) k získání trojrozměrných snímků s vysokým prostorovým rozlišením však přichází za cenu horšího zvýšení kontrastu a vyšší náchylnosti k artefaktům, než je tomu v případě dvourozměrného spin-echa (SE). techniky. Nedávný vývoj ve výzkumu MRI přinesl další sekvenci, která by se mohla ukázat jako ještě lepší než MPRAGE ve specifické detekci velmi malých a časných mozkových metastáz: Dokonalost vzorkování s kontrasty optimalizovanými pro aplikaci pomocí různých evolucí úhlu převrácení (SPACE) je trojrozměrný rychlý SE sekvence, která kombinuje vysoké vylepšení kontrastu lepší než MPRAGE s vysokým prostorovým rozlišením a multiplanární rekonstrukcí. Kato a kol. zjistili, že tato sekvence je významně lepší než MPRAGE v detekci kontrastně zesílených parenchymálních lézí, zejména pokud jsou velikosti < 5 mm, jak je charakteristické pro malé mozkové metastázy ve velmi časném stádiu.

Cíle studie: Účelem této studie je vyhodnotit léčebnou odpověď a toxicitu po SRS až deseti současných mozkových metastáz, přičemž se léčí buď všechny léze viditelné ve vysoce citlivé sekvenci SPACE MRI, nebo pouze ty viditelné v konvenční sekvenci MPRAGE založené na kontrastu . Odpověď na léčbu je hodnocena s ohledem na nezpůsobilost pro další cerebrální SRS 12 měsíců po počáteční SRS, definovanou současným novým výskytem nebo progresí > 10 mozkových metastáz (jako náhradní parametr pro celkovou lokální kontrolu), dále celkovým přežitím a kognitivními funkcemi a kvalita života.

Výběr pacientů: Do studie bude zařazeno celkem n=200 pacientů (n=100 na léčebnou skupinu). Všichni pacienti splňující kritéria pro zařazení a vyloučení budou informováni o studii a zařazeni do studie, pokud deklarují informovaný souhlas. Registrace do studie musí být provedena před zahájením RT.

Uspořádání studie: Studie bude provedena jako jednocentrická dvouramenná prospektivní randomizovaná studie fáze II. Pacienti budou randomizováni do experimentální větve a kontrolní větve. Všichni pacienti podstoupí předterapeutické zobrazení magnetickou rezonancí, jak je popsáno v (kapitola 6), a zobrazení bude posouzeno radiologem. U pacientů v experimentálním rameni budou pro definici cílových lézí vzaty v úvahu všechny dostupné série MRI, včetně SPACE. U pacientů v kontrolním rameni bude hodnotící radiolog zaslepen s ohledem na sekvenci SPACE a pro definici cílových lézí léčby bude brána v úvahu primárně kontrastní trojrozměrná MPRAGE, doplněná všemi sekvencemi non-SPACE MRI.