Cyberknife-strålekirurgi til patienter med hjernemetastaser diagnosticeret med enten SPACE- eller MPRAGE-sekvens (CYBER-SPACE)

Videnskabelig baggrund: Hjernemetastaser er de mest almindelige intrakranielle cancermanifestationer, som påvirker op til en tredjedel af voksne cancerpatienter med systemisk spredning. Prognosen er generelt dårlig med en samlet overlevelse på under 6 måneder i gennemsnit. En mere detaljeret inspektion afslører dog en prognostisk undergruppe, for hvilken der kan opnås forbedret overordnet overlevelse og klinisk symptomkontrol, og som er mest beskrivende karakteriseret ved gunstig klinisk præstation (KPI ≥ 70%) og ekstrakranielt kontrolleret sygdom. Hvor for de fleste patienter med hjernemetastaser strålebehandling af hele hjernen, steroider eller den bedste understøttende behandling repræsenterer den foretrukne palliationsbehandling, er ovennævnte undergruppe berettiget til at drage fordel af et lokalt radikalt terapikoncept, og i disse tilfælde har neurokirurgisk resektion og stereotaktisk strålekirurgi begge givet positive resultater resultater. Hos patienter, der er uegnede til neurokirurgisk resektion, enkelt- eller multifraktion, har SRS adskillige tydelige fordele i forhold til WBRT, hvor den vigtigste er kort behandlingstid, mindre postterapeutisk neurokognitiv svækkelse, bedre lokal tumorkontrol og lidt eller intet hårtab. Ydermere kan SRS gentages flere gange eller udføres før eller efter WBRT. Nuværende kliniske retningslinjer anbefaler SRS i tilfælde af cerebrale oligometastaser, defineret som en til fire intrakranielle læsioner med en ekstrakranielt kontrolleret systemisk sygdomsstatus. Nylige data tyder dog på, at det kan være en passende behandling for patienter med fem til ti eller endda mere end ti læsioner, som ikke er ringere end SRS for fire eller færre læsioner. Der er flere faktorer, der understøtter dette rationale: På den ene side har tekniske forbedringer inden for SRS-området væsentligt lettet behandlingen af ​​et højere antal mållæsioner med ringe eller ingen stigning i toksicitet og sammenlignelig klinisk indsats. På den anden side har den stadigt forbedrede følsomhed af medicinsk billeddannelse forårsaget en stigning i detektionen af ​​oligometastatiske konstellationer, hvilket muliggør deres behandling på et tidligere stadium. I lang tid havde den kontrastbaserede højopløselige kraniel computertomografi (cCT) været guldstandarden for påvisning af cerebrale metastaser. Dette blev væsentligt forbedret ved introduktionen af ​​magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) med kontrastforstærkede T1-vægtede sekvenser. Følsomheden blev yderligere forbedret med introduktionen af ​​3T MRI i klinisk rutine og udviklingen af ​​højopløselige tredimensionelle gradient-ekkosekvenser, såsom den kontrastbaserede T1-vægtede MPRAGE, med en skivetykkelse på 0,9 mm og multiplanar rekonstruktion, således muliggør påvisning af meget små læsioner i intervallet fra en til nogle få millimeter. Brugen af ​​gradient-ekko (GE) teknikker til at opnå tredimensionelle billeder med høj rumlig opløsning kommer imidlertid på bekostning af ringere kontrastforbedring og højere modtagelighed for artefakter, end det er tilfældet med todimensionelt spin-ekko (SE) teknikker. Den seneste udvikling inden for MR-forskning har produceret en anden sekvens, der kan vise sig at være endnu bedre end MPRAGE i den specifikke påvisning af meget små og tidlige hjernemetastaser: Prøveudtagning med applikationsoptimerede kontraster ved at bruge forskellige flip-vinkel-evolutioner (SPACE) er en tredimensionel hurtig SE-sekvens, der kombinerer høj kontrastforbedring overlegen MPRAGE med en høj rumlig opløsning og multiplanar rekonstruktion. Kato et al. har fundet, at denne sekvens er væsentligt overlegen i forhold til MPRAGE til påvisning af kontrastforstærkede parenkymale læsioner, især hvis de er < 5 mm i størrelse, hvilket er karakteristisk for små cerebrale metastaser i meget tidligt stadie.

Forsøgsmål: Det er formålet med denne undersøgelse at evaluere behandlingsrespons og toksicitet efter SRS af op til ti samtidige cerebrale metastaser, behandling af enten alle læsioner, der er synlige i den meget følsomme SPACE MRI-sekvens eller kun dem, der er synlige i den konventionelle kontrastbaserede MPRAGE-sekvens . Behandlingsrespons vurderes med hensyn til manglende egnethed til yderligere cerebral SRS 12 måneder efter initial SRS, defineret ved samtidig ny forekomst eller progression af > 10 hjernemetastaser (som en surrogatparameter for overordnet lokal kontrol), desuden overordnet overlevelse og kognitiv funktion og livskvalitet.

Patientvalg: I alt n=200 patienter vil blive tilmeldt forsøget (n=100 pr. behandlingsgruppe). Alle patienter, der opfylder inklusions- og eksklusionskriterierne, vil blive informeret om undersøgelsen og inkluderet i undersøgelsen, hvis de erklærer informeret samtykke. Tilmelding til undersøgelsen skal foretages inden start af RT.

Forsøgsdesign: Forsøget vil blive udført som et enkeltcenter to-armet prospektivt randomiseret fase II studie. Patienterne vil blive randomiseret i en forsøgsarm og en kontrolarm. Alle patienter vil modtage præterapeutisk MR-billeddannelse som beskrevet i (kapitel 6), og billeddiagnostik vil blive vurderet af en radiolog. For patienter i den eksperimentelle arm vil alle tilgængelige MR-serier, inklusive SPACE, blive taget i betragtning ved definitionen af ​​behandlingsmållæsioner. For patienter i kontrolarmen vil den vurderende radiolog blive blindet med hensyn til SPACE-sekvensen, og for definitionen af ​​behandlingsmållæsioner vil primært kontrastbaseret tredimensionel MPRAGE, suppleret med alle ikke-SPACE MRI-sekvenser blive taget i betragtning.