Agitovaný fyziologický roztok versus CXR Potvrzení centrálních žilních linií

Centrální žilní linky (CVL) jsou umístěny v různých nemocničních zařízeních, jako jsou operační sály, pohotovostní oddělení, onkologická oddělení a jednotky intenzivní péče pro různé účely. Stejně jako všechny invazivní postupy je umístění centrálních linií vždy spojeno s určitými riziky nechtěných komplikací, které jsou často život ohrožující, ke kterým dochází kvůli složitosti struktur kolem místa cévního vstupu, jako je pleura, tepny, nervy, srdce atd. Opatření jako orientační navádění, elektrokardiografické navádění, skiaskopie/navádění na C-rameno a nedávno bylo zavedeno navádění ultrazvukovým obrazem, aby se zabránilo a/nebo minimalizoval výskyt takových komplikací. I když se výskyt těchto komplikací značně snížil4, míra nedosáhla nejnižší úrovně.

Nepotvrzení správného umístění CVL může mít vážné následky. Důsledky neúmyslně špatně umístěného katétru jsou pro pacienta vážné, ať už se jedná o neschopnost vyvolat vazopresorický efekt, zbytečné oddalování podávání žíravých látek, jako jsou hypertonické tekutiny, parenterální výživa, koncentrované přípravky atd., což v konečném důsledku zvýší morbiditu a mortalitu. . Stává se tedy nezbytností, abychom potvrdili přesné umístění CVL před infuzí čehokoli přes tyto linky.

Potvrzení správného umístění CVL se obvykle provádí provedením pooperačního rentgenu hrudníku (CXR), který se provádí pokud možno v místě péče jako na JIP nebo po přesunu pacienta na pooperační oddělení při operaci. nastavení divadla. Nejdůležitějším omezením při získávání CXR po umístění CVL je značné množství času, které trvá, než se film získá, dokonce i v centru, kde je pro tento účel vyhrazený přenosný CXR. U CVL umístěného na operačním sále není vždy možné provést přenosný CXR ihned po výkonu a mnohdy musíme okamžitě zahájit infuzi/léky přes něj ještě před potvrzením jejich správného umístění. Za druhé, velmi dobře známý problém radiačního nebezpečí je potenciálním odstrašujícím prostředkem pro použití CXR pokaždé, když je umístěn CVL. Při porovnávání velkého objemu JIP se riziko ozáření neúmyslně rozšíří na všechny pacienty, i když jsou v některých umístěny linky. Nebezpečí ozáření pro personál JIP a ED je vždy znepokojivé vzhledem k obtížím, kterým čelí při úniku před nebezpečím, když se starají o nemocné pacienty. Za třetí, je obtížné získat přesný CXR film na jednotkách intenzivní péče, kde pacient někdy není schopen zadržet dech při nádechu (pro správný rentgenový film) a takto získaný film nemusí být dostatečně spolehlivý ke čtení. Za čtvrté, celkové náklady na pořízení CXR pro každou jednotlivou umístěnou centrální linku zvýší celkové náklady na zdravotní péči v době, kdy vyšetřovatelé hledají důvody, jak snížit výdaje na zdravotní péči.

Vzhledem k tomu, že tyto linie jsou umístěny pod ultrazvukovou kontrolou, je míra neúmyslných komplikací velmi malá. Ale vystavení každého jednotlivce rentgenovému záření nemůže být vždy ospravedlnitelné. Nicméně to neznamená, že centrální vedení by nemělo být potvrzeno pro jejich správné umístění, ale rozhodně existuje bezprostřední potřeba jednoduché, spolehlivé a cenově efektivnější alternativy k CXR. K tomuto účelu lze použít stejný ultrazvukový přístroj v místě péče, který řeší většinu omezení CXR.

S jednoduchou, řízenou výukou je možné, aby kdokoli se základními znalostmi ultrazvuku provedl cílený ultrazvukový bod péče, aby vyhodnotil přesné umístění CVL. Tento jednoduchý přístup má několik potenciálních výhod. Prvním z nich je úspora drahocenného času po zákroku, který se ztrácí při získávání rentgenu hrudníku. Potenciální radiační nebezpečí způsobené CXR je prakticky eliminováno. Stejný ultrazvuk lze také použít pro skenování hrudníku, aby se vyloučil pneumotorax a hemotorax a zabránilo se potenciálnímu zpoždění v jejich léčbě. Pokud je senzitivita a specificita ultrazvuku při přesném vymezení polohy CVL srovnatelná s RTG hrudníku, pak pořizování RTG hrudníku pro potvrzení může být prakticky eliminováno.

Ačkoli je možné vidět intravaskulárně uloženou CVL skenováním příslušné cévy a vizualizací akustického stínu v příčné ose a sledováním toho samého v podélné ose, existuje omezení v rozsahu, v jakém lze tyto linie sledovat. Uživatel, který je obvykle umístěn těsně nad hlavou, má přístup ke skenování krčních žil a sledování cév, dokud kostní struktury jako klíční kost a žebra neomezují další interpretaci, pokud nepoužíváme transezofageální echokardiografii. Odborníci tak vymysleli ušlechtilou techniku ​​použití míchaného fyziologického roztoku jako kontrastního činidla ke kontrole přesné polohy centrální linie. Při správném provedení kontrastní látka, která je injikována nejvzdálenějším portem centrální linie, vytvoří vlnu mikrobublin, které se zdají vstupovat do pravé síně z horní venacavy a relativní čas, který trvá, než se tyto bubliny objeví, pomůže interpretovat polohu CVL s relativně vysokou mírou senzitivity a specificity. Neočekává se, že provedení této jednoduché, ale účinné metody bude trvat dlouho. Ne všechny takto provedené studie však byly konzistentní v získávání přesvědčivých důkazů o jeho účinnosti a citlivosti. Většina dosud provedených studií byla relativně nedostatečná kvůli malé velikosti vzorku, aby bylo možné vyvodit hlavní závěr, který by ospravedlnil použití ultrazvuku při detekci umístění CVL. Právě toto zjištění diktuje nutnost provést ještě více studií v různých skupinách populace, než bude učiněn konkrétní závěr. Na rozdíl od předchozích studií, kde byl ultrazvuk srovnáván jako absolutní metoda k úplnému nahrazení CXR při potvrzení CVL, což se stále zdá být přitažené za vlasy, se výzkumníci snaží zjistit, že ultrazvukem řízená metoda potvrzení fyziologickým roztokem není horší než metoda hrudníku x -ray při potvrzení nebo vyvrácení přesného umístění CVL. Touto studií se vyšetřovatelé vůbec nesnaží úplně eliminovat rentgen hrudníku jako potvrzení CVL, ale alespoň provést interpretaci pomocí vhodných testů, že ultrazvuk má potenciál být účinný při snižování nutnosti CXR v post-CVL potvrzení vložení. Vyšetřovatelé se domnívají, že spíše než vystavit každého jednotlivce radiačnímu riziku po CVL, je oprávněné získat CXR pouze v těch případech, kdy existuje potvrzující dilema s rozrušeným fyziologickým roztokem. Dosud také neexistují žádné specifické pokyny, které by přesně předpověděly délku, po kterou by měl být CVL fixován na kůži, než bude možné provést jakoukoli formu potvrzení. Vyšetřovatelé předpokládají, že díky této studii budou schopni lépe říci, jaká je nejvhodnější délka fixace CVL, kterou lze rozšířit na další pacienty podobné skupiny populace. Vyšetřovatelé také předpokládají, že je možné prakticky eliminovat velké množství zbytečných rentgenových paprsků včetně všech jejich rizik a také snížit náklady na zdravotní péči. Vyšetřovatelé také věří, že v průběhu času bude s touto a dalšími podobnými a dostatečně výkonnými studiemi možné vyvodit pevný závěr a použít ultrazvuk jako účinný nástroj pro různé účely v intenzivní péči a na pohotovosti.