Studie Stanovení důležitých mechanických vzorců účinnosti levé komory – MV02 (DIMPLE)

1. Výzkumný plán:

   Pacienti: Pacienti ve věku 18 let nebo starší, kteří jsou odesláni na naše kardiovaskulární echokardiogramy pro dospělé: Pacientům bude na kardiovaskulární klinice proveden zaměřený echokardiogram v klidu a bezprostředně po zátěži na běžeckém pásu s omezením příznaků. Echokardiogramy budou pořizovány v poloze proleženiny na levé straně pomocí přístroje iE33 (Philips, Nizozemsko) vybaveného širokopásmovým převodníkem S5-1 (vysílaná frekvence 1,7 MHz, příjem 3,4 MHz). Parasternální pohledy v dlouhé a krátké ose budou získány na bazální (zobrazené špičky mitrální chlopně), střední ventrikulární (zobrazené papilární svaly) a apikální úrovni (těsně proximálně k úrovni end-systolické luminální obliterace LK, se snímačem umístěným 1 nebo 2 mezižeberní prostory více kaudální, aby bylo možné LV vidět co nejkruhověji). Navíc budou získány tři standardní apikální pohledy (4komorový, 2komorový a 3komorový). Pro optimalizaci sledování teček budou snímky pořizovány s co nejvyšší snímkovou frekvencí (50-90 snímků/s) a bude vynaloženo veškeré úsilí na to, aby byly endokardiální a epikardiální hranice vizualizovány v průběhu srdečního cyklu. Dopplerovská pulzní vlna bude pořízena na úrovni špiček cípů mitrální chlopně a na plicní žíle, jak je patrné z apikálního 4-komorového pohledu. Barevný dopplerovský snímek M-mode včetně LV apexu a otevřené mitrální chlopně bude získán s horním Nyquistovým limitem nastaveným na 45 cm/s. Tkáňové dopplerovské rychlosti budou získány na mediálním a laterálním mitrálním anulu.

   Analýza echokardiogramu: Veškerá analýza dat bude provedena vyšetřovatelem maskovaným podle pacientovy anamnézy a maximálních výsledků VO2 a 6minutové chůze. End-systolické a end-diastolické objemy a ejekční frakce LK budou stanoveny manuálním sledováním end-systolických a end-diastolických endokardiálních hranic pomocí apikálních 4- a 2-komorových zobrazení za použití Simpsonovy biplane metody. Doppler pulzní vlny na úrovni hrotů cípů mitrální chlopně bude použit k určení maximálních časných (E) a síňových (A) rychlostí plnění a doby decelerace (DT). Tkáňový doppler bude použit ke stanovení maximální časné (E') rychlosti mediálního a laterálního mitrálního anulu. K určení rychlosti šíření bude použit LV apikální barevný obraz M Mode.

   Analýza sledování speckle: Analýzy budou provedeny pomocí pokročilého kvantifikačního softwaru QLAB verze 7.1 (Philips, Nizozemsko). Snímky krátké a dlouhé osy budou automaticky rozděleny do šesti segmentů. Automatizované sledování myokardiálních skvrn bude kontrolováno a manuálně upravováno co nejméně. Kvalita sledování každého segmentu bude vizuálně vyhodnocena, a pokud bude sledování považováno za nepřesné, nebude zahrnuta analýza napětí daného segmentu. Analýza sledování speckle poskytuje vrchol a čas do vrcholu obvodového, radiálního a podélného napětí v 18 segmentech LV. Kromě toho analýza speckle tracing poskytuje maximální a čas k dosažení maximálních hodnot objemu, endokardiálního a epikardiálního zkroucení v bazální, střední a apikální oblasti LK. Pokud jsou k dispozici méně než 2/3 komponent pro vypočítanou proměnnou, nebude tato vypočítaná proměnná zahrnuta do příslušné analýzy.

   Odstupňované zátěžové testování pro hodnocení maximální spotřeby kyslíku (Stress Protocol): Použijeme protokol běžeckého pásu Naughton-Balke, kde bude rychlost udržována na 3,0 mph a stupeň se bude zvyšovat o 2,5 % každé 2 minuty – upravený protokol využívající 2,0 mph bude přijat pro pomalé chodce. Platný test bude definován podle prohlášení ATS/ACCP o testování kardiopulmonální zátěže jako splňující alespoň jedno z následujících kritérií: Plató ve VO2, srdeční frekvence (HR) do 10 tepů/min věkem předpokládané maximální HR, výměna dýchání poměr > 1,10, vyčerpání definované jako RPE 9-10 na stupnici Borg CR-10 nebo dosažení předpokládané maximální pracovní rychlosti. Pacienti budou před testem i během něj slovně povzbuzováni, aby vynaložili maximální úsilí s cílem dosáhnout fyziologického omezení. Kritéria pro ukončení cvičení budou zahrnovat: bolest na hrudi připomínající ischemii, ischemické změny na EKG, komplexní ektopii, srdeční blok druhého nebo třetího stupně, pokles systolického krevního tlaku >20 mmHg od nejvyšší hodnoty během testu, hypertenze (>250 mmHg systolický; >120 diastolický), těžká desaturace: SpO2 < 80%, je-li doprovázeno příznaky a známkami těžké hypoxémie, náhlá bledost, ztráta koordinace, duševní zmatenost, závratě nebo mdloby, známky respiračního selhání. V situacích, kdy je test předčasně ukončen, bude pacient sledován, dokud nebude stabilní a fyziologické proměnné se nevrátí na výchozí stav. V případě potřeby a na základě kritérií lékaře může být zaručeno přijetí do nemocnice. Resuscitace (tj. pro takové případy bude v laboratoři k dispozici vybavení.

   Kvantifikace špičkové spotřeby kyslíku: Spotřeba kyslíku bude měřena pomocí přenosného Cosmedu K4b2. Cosmed K4b2 váží 1,5 kg, včetně baterie a speciálně navrženého postroje, a byl ověřen proti pytlům Douglas během cvičení v ustáleném stavu. Hmotnost tohoto zařízení se přičte k celkové tělesné hmotnosti při výpočtu maximální spotřeby kyslíku v ml/kg/min. Spotřeba kyslíku bude měřena dech po dechu a následně zprůměrována za 10 sekund. Účastníci budou požádáni, aby během testování nemluvili, a budou instruováni, aby ke komunikaci s výzkumnými asistenty používali signály rukou. Srdeční frekvence bude měřena současně během všech úkolů pomocí monitoru srdeční frekvence Polar (Model RS100, Polar Electro Inc.). Od října 2015 bude funkční kapacita hodnocena 6minutovým testem chůze.

2. Možné nepříjemnosti a rizika:

   Hlavním rizikem této studie je vyšetření kardiopulmonální zátěže. Obecně platí, že zátěžové testování s omezením maximálních příznaků je relativně bezpečný postup. V průzkumu mezi 1375 klinickými zátěžovými testovacími zařízeními bylo riziko úmrtí během testu kardiopulmonální zátěže 0,5 na 10 000 testů. Je důležité pochopit, že cvičení se provádí mimo kliniku pravidelně bez dozoru. Učiníme veškerá možná opatření, abychom omezili riziko cvičení pro účastníky studie. Před cvičením provedeme důkladné lékařské vyšetření a zkontrolujeme klidové EKG. Pacienti s kontraindikací zátěžového testování nebudou cvičit a nebudou v této studii pokračovat. Kromě toho budeme během cvičení nepřetržitě monitorovat 12svodové EKG, abychom zkontrolovali známky ischemie myokardu. Pokud by došlo k nějaké události, je k dispozici plně vybavený nárazový vozík. Veškeré testování na běžícím pásu bude prováděno pod dohledem lékaře a/nebo vhodně vyškolených zdravotních sester. Zdravotní sestra bude vyškolena a certifikována v oblasti zátěžového testování. Všichni supervizoři testování mají důkladné znalosti o normálních a abnormálních reakcích na zátěž a jsou certifikováni v oblasti podpory srdečního života. Budou schopni rozpoznat abnormální rytmus a ST depresi na elektrokardiogramu. Všechny stránky mají pohotovostní přístup ke studijnímu lékaři a kontaktní čísla na pohotovostní služby. V případě potřeby budou aktivovány institucionální a komunitní služby EMS.

3. Možné výhody:

Během studie nejsou možné žádné přínosy pro zdraví pacienta. Objevy učiněné během vyšetřování by mohly být v budoucnu přínosem pro účastníky studie nebo jiné pacienty s kardiovaskulárním onemocněním.