Optimální doba IV podání dexamethasonu pro prodloužení periferního nervového bloku

Toto je prospektivní dvojitě zaslepená randomizovaná studie k vyhodnocení optimálního načasování IV dexamethasonu. K účasti budou osloveni všichni pacienti podstupující izolovanou operaci ruky nebo předloktí v anestezii. Pacienti obdrží souhlas v den operace; všichni pacienti budou plně informováni o postupech zahrnutých ve studii. Jakmile pacient souhlasí se studií, bude randomizován k podávání dexametazonu v jednom ze čtyř různých časů: 1 hodinu před blokem, během bloku, 1 hodinu po bloku a 2 hodiny po bloku.

V souladu s rutinním předblokovacím řízením bude aplikován neinvazivní krevní tlak, elektrokardiogram a pulzní oxymetrie a zajištěn intravenózní přístup na neoperační straně pro infuzi 0,9% fyziologického roztoku. Před provedením blokády budou všichni pacienti dostávat intravenózně midazolam 1 - 4 mg IV a / nebo fentanyl 25 mcg IV podle potřeby pro anxiolýzu a analgezii. SCB pod vedením USA bude za sterilních podmínek prováděn regionálním anesteziologem, regionálním anesteziologem nebo přímo dohlíženým rezidentem se zkušenostmi s minimálně 10 SCB pod vedením USA provedeným pro každý přístup. Ultrazvukové vyšetření nad klíční kostí bude provedeno pomocí vysokofrekvenční lineární sondy (rozsah 5 - 12 MHz) s ultrazvukovým přístrojem Philips, Sonosite nebo GE. V supraklavikulární jámě bude identifikován brachiální plexus, podklíčková tepna, první žebro a pleura. Do roviny s USA bude zavedena 22-gauge izolovaná 50mm jehla (Stimuplex, Braun Medical, Bethlehem, PA) a posouvána k propíchnutí pouzdra brachiálního plexu. Obvykle je to doprovázeno hmatatelným „fasciálním kliknutím“. Malé množství (0,5-1 ml) lokálního anestetika bude postupně injikováno pro hydrolokaci hrotu jehly a/nebo hydrodisekci podle uvážení operátora. Po umístění hrotu jehly do blízkosti průsečíku prvního žebra a laterální části podklíčkové tepny („rohová kapsa“) bude postupně injikováno 30 ml 0,5% bupivakainu v 5ml alikvotech s přerušovanou aspirací krve.

Zaslepený výzkumný pracovník vyhodnotí ztrátu smyslů a motorickou blokádu každých 5 minut až do zahájení operace.

Během operace bude pokračovat doplňková náhrada tekutiny kyslíkem IV maskou a úplné monitorování. Intravenózní sedace bude použita dle uvážení ošetřujícího anesteziologa a dle přání pacienta tak, jak je standardní péče v našem ústavu. Bude zaznamenána dávka sedativ a/nebo analgetik. Ošetřující budou požádáni, aby se vyhnuli jakékoli intraoperační léčbě steroidy. Doba trvání operace bude zaznamenána pro srovnávací analýzu a vyloučení případů <30 nebo >180 minut.

Po operaci budou pacienti převezeni na jednotku pooperační péče (PACU) nebo budou rychle propuštěni přímo z denní jednotky. Zaznamená se čas nástupu chirurgické bolesti (pokud je to relevantní) a první analgetický požadavek. Jakmile je zaveden perorální příjem, pacienti dostanou podle potřeby jeden ze dvou analgetických přípravků; Tylenol#3® (acetaminofen 300 mg/kodein 30 mg/kofein 15 mg na tabletu) nebo Percocet® (acetaminofen 325 mg/oxykodon HCl 5 mg), pokud netolerujete kodein. Pacienti budou hodnoceni 1 a 2 hodiny po operaci, přičemž se zaznamená skóre bolesti, přijatá analgetika, hustota bloku a kritéria zotavení.

Při propuštění z nemocnice dostanou pacienti podle potřeby na předpis Tylenol#3® nebo Percocet®, pokud netolerují kodein. Pacienti dostanou k vyplnění domácí deník. Pacienti budou požádáni, aby zaznamenali čas, kdy poprvé pociťují bolest v místě chirurgického zákroku, čas prvního použití analgetika a čas, kdy znovu získají normální (nebo ekvivalentní výchozí) sílu v prstech. Pacienti budou požádáni, aby vyplnili záznamy v deníku 8 hodin, 24 hodin, 48 hodin a 7 dní po operaci. Budou požádáni, aby zdokumentovali své skóre bolesti podle vizuálního analogu (VAS), kumulativní spotřebu analgetik, vedlejší účinky (necitlivost/brnění v operovaném rameni, slabost v operovaném rameni, bolest kolem místa vpichu, modřiny v místě vpichu, nevolnost a zvracení) a aktuální VAS pro uspokojení týkající se přijaté analgezie. Pacienti budou ve výše uvedených časech telefonováni za účelem sběru dat z deníku, který byl během předchozí studie shledán nejspolehlivějším způsobem sběru dat. Nakonec budou pacienti zavoláni po 3 měsících, aby se zajistilo, že nebude dlouhodobá necitlivost nebo slabost související s nervovým blokem.

Dávky orálního kodeinu nebo oxykodonu konzumované každým pacientem budou převedeny na ekvianalgetické dávky orálního morfin sulfátu, aby se usnadnilo srovnání mezi skupinami.