Vysazení léčby modifikující onemocnění u neaktivních pacientů s sekundární progresivní roztroušenou sklerózou starších 50 let (STOP-I-SEP) (STOP-I-SEP)

Roztroušená skleróza (RS) se obvykle vyvíjí v průběhu desetiletí a může představovat několik fenotypů. Přibližně 85 % nově diagnostikovaných pacientů s roztroušenou sklerózou (RS) má fenotyp relapsující-remitující RS (RRMS). Po průměrné době přibližně 20 let se velká většina těchto pacientů vyvine do fáze tzv. „sekundární progresivní RS“ (SPMS). SPMS je charakterizována ireverzibilní progresí invalidity, která nesouvisí s relapsy, i když relapsy mohou být superponované. Nicméně posun mezi RRMS a SPMS není jasný. Různé podtypy SPMS byly nedávno definovány F Lublinem a kol. Tato klasifikace bere v úvahu přetrvávající fokální zánětlivou aktivitu (aktivní versus neaktivní SPMS) spolu s progresí onemocnění (progredující versus neprogredující SPMS). V klinické praxi je důležité identifikovat tato stadia RS, protože odlišně reagují na terapie modifikující onemocnění (DMT).

Zavedení DMT během fáze RRMS trvale prokázalo významný dopad na roční míru relapsů (ARR) a na krátkodobou progresi invalidity. Naopak během fáze SPMS zůstával dopad DMT na progresi invalidity nejistý, zejména u starších pacientů s „neaktivním“ onemocněním. Ve skutečnosti jsou DMT přirozeně považovány za protizánětlivé, ale ohniskový zánět se snižuje s věkem a trváním onemocnění.

Kromě toho mají DMT vedlejší účinky a stojí přibližně 10 000 eur ročně a na pacienta. V tomto kontextu je užitečnost pokračování DMT u „neaktivních“ pacientů se SPMS starších 50 let sporná.

V předběžné retrospektivní studii provedené v našem ústavu, do které bylo zařazeno 100 pacientů se SPMS, zůstala ARR stabilní 3 roky po vysazení léčby (0,07, 95% CI [0,05, 0,11]), ve srovnání s 3 lety před vysazením léčby (0,12, [ 0,09, 0,16]). Skóre EDSS bylo k dispozici pro 94 pacientů. Procento pacientů, u kterých došlo k významnému zvýšení skóre EDSS během 3 let po vysazení léčby, také zůstalo stabilní ve srovnání s 3 roky před vysazením léčby. Tyto předběžné údaje podporují bezpečnost vysazení DMT u vybraných pacientů se SPMS. Jsou však zapotřebí další prospektivní studie, které by poskytly doporučení pro každodenní praxi založená na důkazech.

Tato randomizovaná kontrolovaná klinická studie si tak klade za cíl porovnat pacienty se SPMS starší 50 let bez známek fokální zánětlivé aktivity po dobu 3 let, se zastavením DMT oproti pacientům se stejnými kritérii, kteří stále dostávají léčbu. Předpokládáme, že zastavení DMT nevyvolá zvýšené riziko progrese invalidity nebo relapsu u pacientů se SPMS, ale zlepší kvalitu jejich života a bude mít dopad na náklady spojené s léčbou.

Dosud nebyl prozkoumán dopad vysazení DMT u vybrané populace SPMS. Zásadní význam má mít doporučení založená na důkazech pro vedení léčby těchto pacientů s ohledem na důsledky, pokud jde o postižení, relapsy, vedlejší účinky, kvalitu života a náklady. DMT v RS jsou nyní dostupné již 20 let se zvyšujícím se počtem schválených molekul. Ve skutečnosti se tato otázka týká velkého počtu pacientů: retrospektivní analýza pacientů zařazených do databáze Rennes EDMUS umožnila identifikovat 71 pacientů se SPMS starších 50 let a bez známek ložiskové zánětlivé aktivity po dobu 3 let, kteří skutečně podstoupili DMT .

Z důvodu zjevného střetu zájmů nebudou farmaceutické firmy podporovat ani financovat klinické studie po ukončení léčby. K prozkoumání těchto otázek by měla být provedena randomizovaná kontrolovaná studie iniciovaná akademickou obcí a financovaná z veřejných zdrojů. Zhodnotíme dopad těchto změn z pohledu pacienta a zdravotního systému. Výsledky této klinické studie povedou ke konkrétní změně v klinické praxi.