Estudo de Tecidos em Pacientes Submetidos a Terapia Celular CAR-T (CAR_21_01) (CAR_21_01)

A imunoterapia "CAR-T" ("Chimeric Antigen Receptor T cell therapys") é uma terapia baseada em células T expressando um receptor químico para um antígeno específico indicada para pacientes com alguns tipos de patologias oncohematológicas que não responderam a outras formas de tratamento, tais como: linfomas não Hodgkin recidivantes ou refratários, incluindo linfoma difuso de grandes células B, linfoma mediastinal primário de células B, linfoma folicular transformado, linfoma de células do manto, leucemia linfoblástica aguda, em crianças e adultos jovens (<26 anos) e múltiplas mieloma. Esta terapia é uma abordagem absolutamente inovadora que consiste em uma imunoterapia personalizada de células vivas que modifica o sistema imunológico do paciente receptor para torná-lo capaz de reconhecer e erradicar as células neoplásicas que expressam o antígeno para o qual as células foram projetadas. A terapia CAR-T utiliza células imunes específicas (linfócitos T) do paciente, isoladas de seu sangue periférico, engenheiradas através da integração de material genético que codifica o receptor quimérico, expandidas in vitro e depois reinfundidas para ativar a resposta do sistema imunológico contra o doença.

Esta abordagem tem várias vantagens biológicas:

1. fornecer ao paciente "células T reprogramadas" com um novo e específico mecanismo de ativação;
2. superar a tolerância imunológica às células cancerígenas;
3. contornar mecanismos de restrição de reconhecimento de antígeno mediados por HLA; As terapias CAR-T que obtiveram a Autorização de Introdução no Mercado (AIC) na União Europeia e na Itália são: o medicamento Kymriah, o medicamento Yescarta.

As indicações terapêuticas para as quais foram aprovados são:

• Kymriah (tisagenlecleucel): pacientes pediátricos e adultos jovens até 25 anos de idade com leucemia linfoblástica aguda de células B que nunca responderam à quimioterapia ou que tiveram recaída após transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas ou após pelo menos 2 linhas de quimioterapia; pacientes com linfoma difuso de grandes células B ou DLBCL que já foram submetidos a pelo menos 2 linhas de terapia sistêmica;
• Yescarta (axicabtagene ciloleucel): pacientes com linfoma difuso de grandes células B ou DLBCL, linfoma mediastinal primário de células B ou PMBCL que já receberam pelo menos 2 linhas de terapia sistêmica. As terapias CAR-T representam uma importante opção terapêutica para as doenças linfoproliferativas listadas acima e foram estudadas em pacientes nos quais as estratégias padrão anteriores (quimioterapia e transplante de células-tronco hematopoiéticas) não se mostraram eficazes.

Embora representem uma última opção terapêutica eficaz em pacientes com doença avançada e resistentes às linhas quimioterápicas tradicionais, o uso de terapias CAR-T não é isento de sérias complicações, muito pelo contrário. Em particular, existem:

• Síndrome de Liberação de Citocinas (SRC);
• Redução de linfócitos B (hipogamaglobulinemia);
• reações adversas neurológicas;

A compreensão dos determinantes da resposta inflamatória maciça subjacente à toxicidade da terapia CAR-T permanece em grande parte incerta. É uma opinião compartilhada na comunidade médico-científica que o que é definido como o "efeito alvo" das células CAR nas células tumorais alvo, e a consequente resposta imune, é um dos fatores que desencadeiam uma reação maciça de citocinas pró-inflamatórias, mas ainda não estão definidos os mecanismos que estão na base e que podem prever e personalizar o tratamento, ou mesmo impedi-lo. É hipotetizado, e vários estudos estão começando a estar disponíveis a esse respeito, que a composição e as proporções das populações de leucócitos (CD4 e CD8 entre outros) usadas para a produção de CAR T podem influenciar o resultado clínico do paciente. Em particular, a proliferação e persistência de células CAR no paciente são fatores-chave para determinar a eficácia da própria terapia. Daí a necessidade de caracterizar os vários subconjuntos de células tanto na população CD3 + CAR + quanto na população CD3 + CAR- no curso clínico do paciente. É também fundamental estudar o estado epigenético das próprias populações de linfócitos, bem como a idade biológica do paciente a ela ligado. Na verdade, é um elemento que se acredita ter um papel fundamental na resposta clínica. De fato, a avaliação da idade biológica de um sujeito é um índice composto por marcadores moleculares (como o estado epigenético de células nucleadas), fortemente correlacionado com a idade cronológica, mas capaz de expressar a velocidade do envelhecimento do indivíduo singular, bem como das células de seu sistema imunológico, e conseqüentemente capaz de destacar com maior ênfase do que a idade cronológica os riscos à saúde associados à terapia e seu estado inflamatório. Outro elemento a considerar no quadro geral que estamos considerando é o papel que os microRNAs (miRNAs) desempenham como reguladores cruciais da sobrevivência, diferenciação e função das células T, todos os quais são fatores-chave que influenciam o resultado da imunoterapia. adotivo baseado em células CAR. MicroRNAs são cadeias curtas de RNA com função reguladora da expressão gênica celular, principalmente na modulação da inflamação. Por esta razão, o seu estudo no contexto que estamos a considerar é de primordial importância.

Dadas essas premissas, os objetivos principais do estudo são os seguintes:

1. Estudo da epigenética em amostras de sangue periférico retiradas de pacientes submetidos à terapia CAR-T. Em particular, a análise epigenética será realizada nos leucócitos circulantes e na fração extracelular contida nas nanovesículas plasmáticas, a fim de determinar o epigenoma e sua correlação com a evolução clínica dos pacientes;
2. Estudo de microRNAs extraídos de vesículas extracelulares e leucócitos de pacientes submetidos à terapia CAR-T a fim de correlacionar os níveis com a evolução clínica dos pacientes;
3. Estudo das populações de linfócitos e mieloides no paciente hematológico PRÉ e PÓS infusão de células CAR-T de forma a correlacionar os níveis com a evolução clínica dos pacientes; Para perseguir esses objetivos, será lançado um estudo monocêntrico e exploratório, que envolve o uso de tecidos humanos in vitro, neste caso sangue, em pacientes submetidos à infusão de células CAR-T. O estudo será oferecido a todos os pacientes submetidos à infusão de células CAR-T no Programa de Terapia Celular Avançada do Hospital Universitário IRCCS de Bolonha. O estudo está previsto para durar 5 anos com uma inscrição de 35 pacientes por ano. A análise das amostras será realizada gratuitamente nos laboratórios do professor Massimiliano Bonafè, coautor do estudo.

Amostras de sangue periférico serão utilizadas para a realização do estudo e serão colhidas nos seguintes horários:

• para aférese;
• ao entrar na enfermaria;
• no dia -1;
• no dia 0 (2 horas pós-infusão);
• por dia +1, +3, +5, +7, +9, +11, +13, +30, +90, +180, +365;

A amostragem de tecidos coincide com a amostragem que representa o padrão vigente na prática clínica de rotina no paciente transplantado; portanto, as amostras serão obtidas com cuidado para não invalidar os procedimentos normais de assistência diagnóstica. Os resultados deste estudo terão um impacto clínico-assistencial de primordial importância, visando o manejo das complicações da terapia CAR-T e a compreensão dos mecanismos biológicos subjacentes a elas.